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病例讨论,单文燕,病史摘要,患者刘敦苹，女，45岁，体重55Kg.因怀疑胰岛细胞瘤？胰头癌？拟行胰十二指肠切除术。继往高血压病史，未进行正规治疗。除CT提示胰头部占位外，无其它阳性病史。,胰岛细胞瘤的患者的临床表现和实验室检查？,临床表现,Whipple三联征血糖低于2.8mmol/L口服或静脉应用葡萄糖后症状缓解低血糖诱发的儿茶酚胺释放症（心慌、出汗、心动过速、饥饿）神经性低血糖，脑组织缺乏葡萄糖（人格改变、精神错乱、昏迷）,实验室检查,反复空腹血糖2.2mmol/L葡萄糖耐量试验呈低平曲线禁食后胰岛素水平升高禁食后胰岛素/血糖0.4,此例患者无以上典型表现，外科医生告诉我们可能是无症状型胰岛细胞瘤。,麻醉过程,患者入室血压160/100mmHg，心率80次/分。其余无特殊。常规诱导插管（咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、维库溴胺）后，血压降至140/90，行右侧颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺。,手术开始（9：30分）后，血压波动在150120/11070mmHg之间，通过加深麻醉深度和分次给予佩尔地平基本能控制。当时考虑由于本身的高血压以及麻醉深度不够引起，未引起重视。,手术开始后3小时（12：30），外科医生开始分离肿瘤组织，此时发现血压波动明显，最高时达180/120mmHg,而且通过原来的方法不能控制。仔细观察，发现血压的波动和外科医生操作密切相关。此时，我们应该如何处理和分析此例病人?,立即与外科医生沟通，发现只要外科医生一碰肿瘤，血压剧升，松开后血压回落至100/60mmHg 左右。怀疑是否存在嗜咯细胞瘤？,嗜咯细胞瘤的病理生理？嗜咯细胞瘤患者术前准备的要点？嗜咯细胞瘤患者麻醉的要点？,已经怀疑嗜咯细胞瘤，是否有必要取活检后终止手术，待准备充分后再次手术？,如果继续手术存在哪些风险，应该如何预防和处理？,存在的风险：切除肿瘤过程中发生高血压危象 术中大出血 肿瘤切除后循环衰竭,外科医生请泌尿科教授及主任会诊后都建议放弃手术，因肿瘤位于腹腔干，分离困难，极易损伤血管而大出血，但外科医生自己坚持继续手术。,在外科医生讨论过程中，我们已经用上硝普钠，并且快速注胶体2000ml，同时通知血库大量合血。,手术继续进行，虽然用上了硝普钠但仍然波动明显最高时达200mmHg。此时可否使用酚妥拉明？,16：30分，终于切除肿瘤，肿瘤切除后，血压降至120/80mmHg.无需用儿茶酚胺类升压药。,术中共输注液体8690ml:代血浆2500ml,红细胞 2400ml,血浆2040ml,晶体1750ml. 出血2200ml CVP维持在1014 mmHg.术毕拔管回病房。,最终冰冻结果提示：异位嗜咯细胞瘤。,总结和教训,对于年轻的高血压患者我们应该想到可能是继发性高血压：肾脏、肾上腺疾病、大血管的狭窄、甲状腺等内分泌疾病引起的，或者像此例患者存在异位的嗜咯细胞瘤。虽然此例患者有惊
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