WellensSyndrome讲解：徐亚伟

Wellens 综合征:从概念到应用,上海市第十人民医院 徐亚伟,Wellens 综合症,占临床急性心肌缺血行PCI治疗的13%20%占不稳定性心绞痛患者14-18% 提示前降支近端高度狭窄 如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为8.5天 是尽早行 PCI的指征,？ 综合症,1955年，Pruitt等报道部分不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图特点T波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立不伴QRS波及ST段改变,1982，Prof. Hein Wellens MD, 胸前导联T波异常 (V2-V3, + V4) 诊断前降支近端高度狭窄的高度特异性 发生前壁心梗和死亡风险高 两种特点,Wellens 综合症,Wellens 综合症 诊断标准,既往胸痛发作ECG在疼痛缓解后记录，与胸痛发生时ECG不同，或者后者反而更“正常”心肌酶学正常或仅轻微升高.无心前区病理性Q波ST段正常或轻微上抬心前区无R波丢失常见T波呈双支对称性深倒置 ，主要出现在V2、V3导联，不常见T波呈正负双向，主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4V6导联,Am J Emerg Med 2002;20(7):638,ECG 的表现是细微的，可被认为是非特异性改变或与其他因素相关，较少考虑到是急性心梗的前兆，而被忽视,临床特点,心绞痛症状与心电图改变非同步先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期,临床特点,心肌坏死生化标记物 大部分患者的心肌生化标记物正常部分患者cTnT（I）轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死 Wellens报道的180 病例中, 只有21例(12%)同时有心电图变化和酶学增高,临床特点,影像学检查部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死,冠脉造影,多数患者前降支狭窄程度在50%99% 前降支供血区心肌多伴有侧支循环，当前降支完全或次全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死也有狭窄程度50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛或其他因素在 急性心肌缺血过程中起 作用,心电图特点 特征性T波改变,一种T波呈双支对称性深倒置，主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4V6导联一种呈正负双向，主要出现在V2、V3导联,两种类型的T波改变与冠脉病变的严重程度并不相关,T波呈双支对称性深倒置 ，主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4V6导联,另一种呈正负双向，主要出现在V2、V3导联,T波的演变,Wellens综合征患者倒置或双向的T波在数小时至数周（通常24周）内可以恢复直立相对急性心肌梗死患者的T波演变时间（数月或数年）显著缩短可能是由于冠脉闭塞后迅速再通或有侧支供血，仅引起严重心肌缺血或小范围的心肌坏死,T波的演变,Wellens综合征患者心绞痛再发作，已存在的T波倒置程度可能加深，进展为急性ST段抬高型心肌梗死,无QRS波形态改变,病理性Q波及胸导联R波递增不良是大面积梗死心肌除极向量丧失的表现Wellens综合征患者通常表现为小面积或散在的心肌坏死，未造成心室除极向量显著改变，心电图QRS波形态无明显改变,无明显ST段偏移,ST段抬高是心肌损伤的心电图表现多数Wellens综合征患者不伴胸前导联ST段轻度抬高，少数患者有ST段轻度抬高，并迅速下降至等电位线，后者在心肌生化标记物升高的患者中更多见,QT间期延长,患者在出现T波改变的同时伴QT间期延长，多数随T波形态的恢复而恢复正常目前尚无Wellens综合征患者因QT间期显著延长出现TdP的报道,发生机制,Wellens综合征心电图特征性T波改变的具体机制尚不完全清楚目前多数学者认为，T波改变及恢复对应于缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复,Wellens综合征与心肌顿抑,心绞痛发作时，前降支暂时性闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉再通或从侧支循环得到血供，再灌注同时形成再灌注损伤，引起心肌顿抑，心电图出现显著复极异常，即T波双向或倒置顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图出现ST段抬高及病理性Q波,鉴别诊断,典型的不稳定型心绞痛急性心内膜下心梗引起T波改变的其它疾病,典型不稳定型心绞痛 常伴ST段下移或抬高（变异型心绞痛）及T波倒置，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复（24h内）,心内膜下心梗 患者心电图多个导联出现广泛ST段下移超过0.2mV，伴有心肌标记物显著升高，T波改变和恢复时间较长,肺梗塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地黄效应 常伴T波改变，但根据相应的临床情况及心电图特点不难鉴别,转归,常规药物治疗有效，但有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者预后较好未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心梗,临床意义,识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者有助于定位前降支近端严重狭窄此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早手术治疗,临床意义,一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死 识别心电图特征性T波改变是诊断前降支T波综合征的重要线索，能有效地避免漏诊,T波改变的识别,应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变需结合其他临床特点,Wellens 综合症？,2009年ACC/AHA发表的心