2012执医笔试辅导

2012年临床执业医师资格考试 妇产科笔试应试培训,内容提要,笔试应试题型介绍,妇产科理论应试辅导,1.笔试应试题型介绍,A2：病历摘 要型,A4：病历串型,1.笔试应试题型介绍,第1节 女性生殖系统解剖,妇产科理论应试辅导,第1节 女性生殖系统解剖,外生殖器,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,宫颈外观图,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,内生殖器图,卵巢固有韧带,宫骶韧带,骨盆漏斗韧带,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第1节 女性生殖系统解剖,第2节 女性生殖系统生理,妇产科理论应试辅导,一、妇女一生各阶段生理特点 7个阶段1. 胎儿期：受精卵含有23对染色体，其中X、Y染色体决定胎儿性别。XX为女性，两条副中肾管发育为女性生殖道2. 新生儿期：出生后4周内。女性出现少量泌乳及阴道流血属生理现象3. 儿童期：4周-12岁左右。4. 青春期：10-19岁（WHO）。特点如下：1）第一性征发育：即生殖器官发育，但功能尚未完善2）第二性征发育：如音调变高、乳房发育、阴毛及腋毛、骨盆变宽、脂肪增多、女性体态。乳房发育为最初的第二性征，为青春期发育标志3）月经初潮：为青春期重要标志。月经周期常不规律,第2节 女性生殖系统生理,一、妇女一生各阶段生理特点5. 性成熟期：18岁开始，历时约30年。卵巢生殖及内分泌功能成熟。 出现周期性排卵。生殖器官及乳房在性激素作用下出现周期性变化6. 绝经过渡期：指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期。始于40岁后，历时1-2年，长至10余年。围绝经期（WHO)指卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期7. 绝经后期：指绝经后1年以上的生命时期。60岁以后称老年期,第2节 女性生殖系统生理,二、卵巢功能及其周期性变化1. 卵巢功能：生殖功能（排卵）+ 内分泌功能（产生性激素）2. 周期性变化1）卵泡发育及成熟：卵巢的基本生殖单位是始基卵泡。进入青春期后，卵泡的发育依赖促性腺激素的刺激。妇女一生中约有400-500个卵巢成熟并排卵。卵泡生长过程分为4个阶段：始基卵泡/窦前卵泡/窦状卵泡/排卵前卵泡。排卵前卵泡又称格拉夫卵泡，为卵泡发育的最后阶段，直径可达15-20mm。月经第1天至卵泡发育成熟约需14天，称卵泡期2）排卵：多发生在下次月经来潮前14日左右3）黄体形成及退化：排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日,第2节 女性生殖系统生理,三、子宫内膜周期性变化与月经1. 子宫内膜组织学变化 以月经周期为28天为例1）增殖期：周期第5-14日。相当于卵巢发育成熟阶段 分增殖早期（5-7日）/中期（8-10日，螺旋小A发育）/晚期（11-14日）2）分泌期：周期第15-28日。相当于黄体期。孕激素使子宫内膜呈分泌反应分泌早期（15-19日）/中期（20-23日）/晚期（24-28日）3）月经期：周期第1-4日2. 月经1）指伴随卵巢周期性排卵的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经是生殖功能成熟的标志之一。初潮多13-14岁2）经血特征：暗红色，内容物，不凝(纤维蛋白溶酶溶解纤维蛋白）3）具有周期性。一次总量30-50ml。月经过多（80ml）,第2节 女性生殖系统生理,3. 卵巢内分泌功能：分泌E + P + T,第2节 女性生殖系统生理,四、月经周期的调节1. 由下丘脑-垂体-卵巢轴调节2. 卵巢分泌的性激素对下丘脑和垂体具有反馈调节作用4. 下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）：调节垂体促性腺激素合成与分泌5. 腺垂体分泌促性腺激素和催乳激素1）促性腺激素：卵泡刺激素FSH/黄体生成素LH FSH及LH均为糖蛋白，均有腺垂体促性腺激素细胞分泌。FSH是卵泡发育必需的激素，促进E2合成与分泌。LH为排卵和黄素化作准备，促进E、P合成与分泌6. 卵巢性激素的反馈调节：1）卵泡期：E200pg/ml，负反馈； 2）E200pg/ml，正反馈,第2节 女性生殖系统生理,第3节 妊娠生理,妇产科理论应试辅导,一、妊娠概念1. 妊娠指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程2. 妊娠终止指胎儿及其附属物自母体排出3. 妊娠全过程约38周左右二、受精卵发育、输送及着床1. 受精发生在排卵后12h内2. 整个受精过程约需24h3. 受精后72h分裂为16个细胞的实心细胞团（桑葚胚）4. 受精后第4日早期胚泡进入宫腔5. 受精后第6-7日受精卵着床，需经3个过程：定位/黏附/穿透6. 受精卵着床必须条件：1）透明带消失；2）胚泡细胞分化出合体滋养细 胞；3）胚泡与子宫内膜同步发育且功能协调；4）孕妇有足够的孕酮7. 蜕膜分3种：底蜕膜（发育为胎盘母体部分）/包蜕膜/真蜕膜,第3节 妊娠生理,三、胎儿发育及生理特点1. 胎儿发育分期1）胚胎：受精后8周的人胚2）胎儿：受精后9周起2. 不同孕龄胚胎胎儿发育特征1）8周末：初具人形，心脏形成（B超见心管搏动）2）16周末：可确认性别，出现呼吸运动3）20周末：出现吞咽及排尿功能。能听到胎心4）28周末：体重约1000g。有呼吸运动5）36周末：体重约2500g6）40周末：双顶径9cm,第3节 妊娠生理,3. 胎儿生理特点1）循环系统：1静（脐V）2动（脐A）。卵圆孔在出生后6周闭锁 胎儿体内是动静脉混合血2）血液系统：妊娠32周以后（包括早产儿及足月儿）RBC 足月妊娠WBC3）呼吸系统：妊娠16周出现呼吸运动4）泌尿系统：妊娠11-14周有排尿功能，通过排尿参与羊水循环,第3节 妊娠生理,四、胎儿附属物：胎盘+胎膜+脐带+羊水1. 胎盘1）构成：羊膜+叶状绒毛膜+底蜕膜2）5个功能： 气体交换+营养物质供应+排除胎儿代谢产物+防御功能+合成功能3）合成功能：hCG、HPL、E、P3. 胎膜含大量花生四烯酸（PG前身物质），对分娩发动有一定作用4. 脐带：含华通胶，有保护脐血管作用，参与母儿营养和代谢物质交换5. 羊水1）来源：妊娠早期（母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液） 妊娠中期以后（主要为胎儿尿液）2）量：妊娠20周约400ml；妊娠38周约1000ml；妊娠40周约800ml；过期妊娠可2（肺成熟） 羊水泡沫试验或震荡试验：两管液面均有完整泡沫（肺成熟） 羊水肌酐值：176.8mol/L（肾成熟） 羊水胆红素类物质：0.02（肝成熟） 羊水淀粉酶值：450U/L（唾液腺成熟） 羊水含脂肪细胞出现率：20%（皮肤成熟）,第5节 孕期监护及保健,四、孕期用药 FDA将药物分为5个等级A级：无致畸性的药物。如适量的维生素B级：动物实验未见对胚胎及胎儿有危害，可以在医师观察下使用。如青 霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等C级：动物实验表明对胚胎及胎儿有不良影响。如庆大霉素、异丙嗪、异 烟肼等D级：有足够证据证明对胚胎及胎儿有危害性。如链霉素、四环素等X级：各种实验证实会导致胚胎及胎儿异常。在妊娠期间禁用。如甲氨蝶 呤、乙烯雌酚等妊娠12周前，不用C、D、X级药物！,第5节 孕期监护及保健,第6节 正常分娩,妇产科理论应试辅导,一、分娩概念1. 分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产开始直至从母 体全部娩出的过程2. 早 产妊娠满28周至不满37足周间分娩3. 足月产妊娠满37周至不满42足周间分娩4. 过期产妊娠满42周及以后分娩二、影响分娩的因素 产力 + 产道 + 胎儿 + 精神心理因素,第6节 正常分娩,1. 产力：包括子宫/ 腹壁肌/ 膈肌/ 肛提肌收缩力1) 宫缩力：临床后主要产力。特点： 节律性 + 对称性 + 极性 + 缩复作用2）腹壁肌及膈肌收缩力：为第二产程胎儿娩出的重要辅助力量3）肛提肌收缩力：协助先露内旋转、仰伸及娩出，协助胎盘娩出2. 产道：分骨产道/软产道1）入口平面:（横椭圆形）2) 中骨盆平面（纵椭圆）3）出口平面（两个三角组成）4）骨盆倾斜度：站立时入口平面与地平面所形成的角度（60） 过大将影响胎头衔接和娩出,第6节 正常分娩,第6节 正常分娩,入口平面,骶岬上缘正中,耻骨联合上缘中点,右髂耻缘,左髂耻缘,左骶髂关节,右髂耻隆突, 前后径（真结合径） 横径 左斜径,11cm,13cm,12.75cm,第6节 正常分娩,耻骨联合下缘,骶骨下端,左侧坐骨棘,右侧坐骨棘,中骨盆平面, 前后径 横径,11.5cm,10cm,第6节 正常分娩,8.5cm,6cm,耻骨联合下缘,骶尾关节,坐骨结节间径（共同底边）,11.5 cm,9cm,出口平面, 后矢状径 前矢状径 前后径 横径,3. 胎头主要径线1）双顶径（最大横径，足月9.3cm）2）枕额径（胎儿以此径衔接，足月11.3cm)3）枕下前囟径（胎儿俯屈后以此径线通过产道，足月9.5cm)4）枕颏径（足月12.5cm）4. 精神心理因素 提倡家庭式产房、温馨分娩等,第6节 正常分娩,三、枕先露分娩机制 以LOA为例1. 衔接指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达 到坐骨棘水平。如初产妇临产后胎头仍未衔接，应警惕头盆不称2. 下降3. 俯屈：以枕额径进入骨盆底，变为枕下前囟径俯屈4. 内旋转：使矢状缝与中骨盆及出口前后径一致，在第一产程末完成5. 仰伸：胎儿双肩径沿左斜径入盆6. 复位及外旋转 复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部继续向 左旋转45 外旋转：使双肩径与出口前后径一致，胎头枕部继续向左旋转45,第6节 正常分娩,四、先兆临产及临产的诊断1. 先兆临产1）假临产特点： 宫缩持续时间短/宫缩时宫颈无变化/夜间出现，清晨 消失/ 镇静药可抑制其宫缩2）胎儿下降感3）见红：是分娩即将开始的较可靠征象2. 临产标志： 规律且逐渐加强的宫缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张及先露下降,第6节 正常分娩,五、分娩的临床经过及处理1. 总产程：即分娩全过程，从出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出（24h) 分3个产程： 第一产程：规律宫缩至宫口开全（初产妇11-12h，经产妇6-8h） 第二产程：宫口开全至胎儿娩出（初产妇1-2h，经产妇1h） 第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出（需5-15min，30min )2. 第一产程观察及处理1）观察：宫缩、胎心、宫口扩张、胎头下降、破膜、血压、二便2）分期：潜伏期（临产-宫口3cm，16h） 活跃期（宫口3cm-10cm，8h)3) 坐骨棘判断胎头下降情况,第6节 正常分娩,3. 第二产程观察与处理1）胎头拔露：宫缩间隙期胎头缩回阴道内 胎头着冠：宫缩间隙期胎头不再缩回阴道内2）正确运用腹压是缩短第二产程的关键3）接产：当胎头拔露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴4. 第三产程观察与处理1）胎盘剥离征象：宫体变硬，宫底升高/ 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血/ 轻压子宫下段，宫体上升而脐带不回缩2）胎盘排出：以胎儿面娩出多见3）新生儿处理：清理呼吸道/处理脐带/Apgar评分4）胎盘娩出，检查胎盘及软产道，预防产后出血（在胎儿前肩娩出时静注 催产素），必要时手取胎盘，促进子宫收缩,第6节 正常分娩,第7节 正常产褥,妇产科理论应试辅导,一、产褥期：6周二、母体变化1. 子宫：产后6周恢复至未孕状态（50g）2. 宫颈：产后4周恢复至未孕状态3. 乳房：主要变化为泌乳。初乳（产后7日内），成熟乳（产后4周内）三、临床表现1. 子宫复旧：产后10日子宫降入骨盆腔内2. 产后宫缩痛：多见于经产妇（产后1-2日出现，持续2-3日消失）3. 恶露：为脱落的子宫蜕膜、血液等1）血性恶露：持续3-4日2）浆性恶露：持续10日左右3）白色恶露：持续3周干净,第7节 正常产褥,四、产褥期处理1. 产后2h内处理：产妇严密观察2. 产后1h进食（剖宫产例外）；产后4h内排尿3. 观察子宫复旧及恶露；会阴擦洗4. 乳房护理：乳胀、催乳、退奶、乳头皲裂五、产褥期保健1. 目的：预防产后出血、感染，促进产后生理功能恢复2. 适当运动、做产后保健操3. 计划生育指导：哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可药物避孕4. 产后检查：出院3日内、产后14日、产后28日、产后6周5. 母乳喂养的优点,第7节 正常产褥,第8节 病理妊娠,妇产科理论应试辅导,一、流产1. 定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者2. 早期流产（妊娠13周前终止，多见） 晚期流产（妊娠13周至不足28周终止，少见）3. 病因：胚胎因素/母体因素/免疫功能异常/环境因素 早期流产多与胚胎染色体异常有关4. 临床表现：停经后阴道流血和腹痛（注意早期/晚期流产的不同）5. 类型：1）常见类型：先兆流产/难免流产/不全流产/完全流产2）特殊类型：稽留流产/习惯性流产（注意早期/晚期流产病因的不同） /流产并感染6. 诊断：辅助检查以B超为主,第8节 病理妊娠,7. 鉴别诊断：异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤8. 处理1）先兆流产：如有生育要求，给予保胎治疗。定期评估疗效2）难免流产及不全流产：一旦确诊，尽早行清宫术3）完全流产：多不需特殊治疗4）稽留流产： 处理较困难；警惕慢性DIC；如凝血功能正常，尽快终止妊娠 5）习惯性流产：明确病因是关键6）流产并感染：抗感染治疗，结合阴道流血多少定清宫时间,第8节 病理妊娠,二、早产1. 定义妊娠满28周至不足37周间分娩者。其新生儿称早产儿2. 病因：胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症及并发症.3. 临床表现：关键是规律宫缩开始的时间4. 处理1）原则：胎膜未破，胎儿存活，无胎儿窘迫等尽可能延长孕周。如果早产不可避免，设法提高早产儿存活率2）一般治疗：卧床休息，左侧卧位3）药物治疗：抑制宫缩、控制感染、预防新生儿呼吸窘迫综合征4）分娩处理：多能经阴道分娩；停用宫缩抑制剂；吸氧；会阴侧切；保 暖，预防早产儿颅内出血.,第8节 病理妊娠,三、过期妊娠1. 定义妊娠超过42周尚未分娩者2. 病因：E/P失调、头盆不称、胎儿畸形、遗传因素3. 病理1）胎盘功能低下2）羊水量减少明显，粪染率增高3）胎儿：正常儿、巨大儿、胎儿生长受限.4. 诊断：分3期1）第期：过度成熟，容貌似“小老儿”样2）第期：胎儿缺氧，围生儿病率及死亡率升高3）第期：胎儿全身粪染历时较长致广泛黄染，预后比第期好5. 处理 根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析1）终止妊娠指征：宫颈条件成熟；胎儿4000g或生长受限；12h内胎动 10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑；尿E/C持续低值；羊水过少 或粪染；并发重度子痫前期或子痫2）剖宫产指征,第8节 病理妊娠,四、异位妊娠1. 定义受精卵在子宫体腔以外着床2. 为常见妇产科急腹症，发病率约1%，是孕产妇主要死亡病因之一3. 输卵管妊娠最常见（95%），其中以壶腹部妊娠多见4. 病因：输卵管炎症（主要病因）、输卵管手术史、输卵管发育不良或 功能异常、ART、避孕失败（如IUD）、子宫肌瘤、卵巢肿瘤5. 结局：输卵管妊娠流产/破裂最常见6. 表现：停经后腹痛及不规则阴道流血，可伴肛门坠胀等不适7. 诊断：病史+查体及妇科检查+辅助检查 辅查：hCG、B超、后穹窿穿刺、LA-金标准.,第8节 病理妊娠,8. 鉴别诊断： 流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转9. 治疗1）期待疗法2）化学药物治疗：指征/药物选择/疗效监控.3）手术治疗：指征/方式/途径/可能不良结局,第8节 病理妊娠,五、妊娠高血压疾病1. 定义妊娠期特有疾病，包括高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡2. 病理变化：主要是全身小A痉挛3. 对孕妇影响：胎盘早剥、肺水肿、凝血功能异