水电平衡讲座

水电解质平衡与酸碱失衡,提 纲,如何做一名好医生(思想是根本)正确的临床思维很重要(技术层面)水电解质和酸碱平衡(临床的基础),一、如何做一名好医生,爱心责任心良好的技术较强的综合能力举例表扬：结合会诊谈我院医护，医者仁心,做一名好医生的建议,科学家的敏锐 科学不只是发明创造，搞科学的主要目的是培养自己捕捉线索的能力。病人来看病，会给医生讲自己的很多症状，这就要求医生通过 一两条信息调动所学知识，分析病人的病情病因. 我在维和刚到驻地时诊治一名间断发热1个月的病人，用1天的时间就诊断出其是艾滋病感染所致。为医疗队及中国军医赢得了荣誉，其基础就来源于出国前对该地区流行病学知识的学习。,哲学家的思维 医学要处理的是整体和局部的关系,医生不能只看病症,而不顾病人的整体情况。 比如给80岁和30岁的不同患者看肿瘤,对前者应尽量保证其生活质量,对后者尽量争取生命长度.当然,还要结合患者及家属的意愿,辩证的处理好医疗问题与社会人文问题的关系。,政治家的口才 一方面，医生要面对患者及其家属，如果懒于说话，不喜欢表达，不善于交流,医生就没法把自己对病人的关心和对病情的了解告知患者。事实上，如果 有了良好的交流，即使生命不能挽留，病人及家属往往也不会怪罪医生。 另一方面，医学是科学，需要和同行进行交流。怎样才能把自己对本学科的理解用简单的语言表达出来，这是一门学问，也是一门技巧。 北京已经对医生进行沟通的培训，部分大学开设了沟通培训就是这个原因。,法学家的渊博 因为医学面对的是人。病人，是非常复杂科学和人文文化的结合。医生必须要有很强的法律意识，要保护病人的权益也要保护好自己，避免医疗纠纷的发生，带来对病人、医院、个人的烦恼，这也是当前形势下很重要的。因为中央提出和谐社会，这是我们应尽的一分力量之所在。,经济学家的头脑 医学的发展是需要经济投入的。结合具体的国情，医保、商保、社保等方面的法规要求，及不同病人群体的要求，把医学科学与现实紧密结合，才能顺应时代要求和发展。 比如肿瘤病人合并感染，脑血管病人长期卧床合并感染的治疗，一定要有一种对工作认真投入的态度，“态度决定一切”。,二、正确的临床思维,疾病的正确诊断是临床治疗的前提，也是最见医生功力的地方。有些疾病不太典型，症状表现不单一，累及多系统，往往让医生难以理清头绪。这种情况内科尤为常见。,程 序,患者及家属叙述的症状诊断:列出多少种可能性通过病史,检查化验等,逐一排除,最后得出正确的诊断.准确,规范的治疗这是难点,典型病例,病人基本情况：患者刘景桓，男性，57岁，吸烟史30年，20支/天，已戒。入院日期：2010.3.6,入院情况,患者7年前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，量较多，无胸痛、咯血，治疗后好转，以后反复加重。9天前无明显诱因上述症状再次加重，伴有喘息，周身乏力，无盗汗，4天前出现发热症状，最高体温39.0，于院外先后应用喹诺酮类抗生素6天，二代头孢静滴3天，间断服用盐酸莫西沙星片3片，体温不降，症状无缓解。,入院后的影像学改变,2010.3.7,入院后的影像学改变,2010.3.7,内科治疗 转科情况,诊断：支气管扩张，慢性支气管炎并感染。治疗：患者入院后予哌拉西林钠/他唑巴坦联合硫酸依替米星对症抗感染治疗3天，患者临床症状缓解不理想。请胸外科会诊诊断：右肺上叶、中叶毁损肺，肺大泡，建议转心胸外科手术治疗。转出日期：2010.3.9,手术情况,2010.3.12全麻下行开胸探查、右肺上叶切除术 。（术后病理2010.3.16：慢性肉芽肿性炎伴机化性肺炎）,术后情况,仍有发热，体温在38，出现呼吸衰竭（PO253mmHg），插管，呼吸机辅助通气。加重的胸片。（日期：2010.3.163.30）,再次转科情况,患者脱机拔管后仍有发热，2010.3.30转回我科治疗。当时查体：体温37.5，脉搏100次/分, 呼吸18次/分，血压130/90mmHg，神志清楚，口唇轻度紫绀，双上肺呼吸音弱，右下肺闻及湿罗音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 化验检查：痰培养生长表皮葡萄球菌MRSE、乙酸钙不动杆菌、光滑念珠菌(外科)。,发热原因： 感染：细菌（乙酸钙不动杆菌，MRSE）、真菌、病毒和非典型致病菌，TB等。 吸收热相应的检查：（部位：肺脏、胸腔、痰培养，1，3 葡聚糖试验及血培养等检查）。经验治疗：根据痰培养及痰涂片结果，给予头孢哌酮舒巴坦（进口）抗感染+替考拉宁治疗，并给予氟康唑口服抗真菌感染治疗。,内科检查结果：血培养（+）生长光滑 念珠菌.（日期：2010.4.4）酮康唑 耐药氟胞嘧啶 敏感氟康唑 中敏伊曲康唑 敏感二性霉素B 敏感,治疗目标治疗：大扶康换成卡泊芬净。七天后伏立康唑联合血必净抗感染治疗 。经验治疗： 并将头孢哌酮舒巴坦更换为（2010.4.8）亚胺培南西司他汀+盐酸莫西沙星继续抗感染治疗（大量黄痰，湿罗音，血象高，CRP明显升高）。,患者病情好转：发热时间间隔明显延长，但仍有发热，体温最高38.5。原因？！考虑合并脓胸（引流液浑浊）可能性大，细菌败血症？其他？外科会诊：主治医师、主任医师会诊意见：否认脓胸，引流液白细胞（WBC）计数为11.7109/L。,引流液抗酸菌（+）2010.4.14。 几天后拟拔管、换管，化验胸腔导管抗酸菌（+）。,加用抗TB药物治疗2周后，最终治疗成功。,体会,感染治疗失败的原因与对策1.初始治疗药物未能覆盖可能的致病菌如非典型病原体、厌氧菌或其他致病菌(真菌，TB)等。2.选用的抗菌药物活性差或细菌已产生耐药（如PRSP/MRSA）。3.出现并发症(如脓胸、迁徒性病灶) 或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),三、水电解质和酸碱平衡,水: 多 少记住公式: 血浆渗透压=2(钾+钠)+BUN+血糖,钾: 高 低记住补钾方式:,钠: 低 高记住补钠公式:男性：（目标血钠浓度-实测血钠浓度）体重0.6女性：（目标血钠浓度-实测血钠浓度）体重0.5,四、水电解质和酸碱平衡,（一）概念：酸碱平衡是机体保持细胞正常代谢的条件，人体代谢不断产生酸性和碱性产物。维持酸碱平衡（Ph=7.4）主要依靠两个机制。1、缓冲系统：通过肺脏调节PCO2使机体的pH稳定。2、依靠肾脏对HCO3-的重吸收使缓冲碱稳定。,（二）新陈代谢产生两种酸： 1呼吸酸（H2CO3）。可分解为H2O、CO2。CO2由肺排除。2代谢酸。 来自氨基酸、脂肪酸等，由肾脏排除。因此酸碱平衡依靠呼吸和代谢两部分调节。机体代谢状态、肺肾功能有关。,（三） Henderson-Hasselbalch公式PH= pka + Ln ( HCO3- / H2CO3 ) ,PH= pka + Ln (HCO3-/ Pco2 0.03)。设定病人无酸碱紊乱。PH = 6.1 +Ln（ 24 / 0.03 40）= 7.4,（四）酸碱平衡的调节：有三种形式缓冲：将强酸变弱酸。强碱变弱减代偿：当 HCO3- / H2CO3一个值发生变化，另个继发性改变，保持其比值= 20 / 1（pH=7.4）3. 纠正：指一个分量发生变化，由相应器官来调节。 肺调节PCO2，肾调节HCO3-,1 缓冲：缓冲作用是通过缓冲对来完成：每个缓冲对由一弱酸和其盐组成人体五对组成；第一对作用最大。(1) 碳酸-碳酸氢钠：H2CO3/NaHCO3H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2(2) 磷酸二氢钠-磷酸氢二钠(3) 血浆蛋白酸-血浆蛋白根(4) 还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根(5)氧合血红蛋酸-氧合血红蛋白根,2代偿：两种方式调节HCO-3/PCO22.1 代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿 肺），排除或保留H/HCO-3实现。2.2 呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）增加或减少CO2排除实现。特点：(1) 肺快肾慢，肺代偿于30-60分钟开始，数小时达高峰。(2) 肾代偿于8 - 24小时开始。5-7天达高峰。,2.3 代偿是在脏器功能正常的基础上进行，但有限度。 PCO2 60 mmHg HCO3- 40 mmol BE 15 mmol/l代偿是一种生理反应，不能超过原发量，即不能代偿过度。,2.4 酸碱代偿程度表 条件 反应 最大程度代谢性酸中毒 PaCO2 = 1.2(HCO3-) 10 mmHg代谢性碱中毒 PaCO3 = 0.7(HCO3-) 65 mmHg呼酸 - 急性 HCO3- = 0.1PaCO3 30 mmol - 慢性 HCO3- = 0.3PaCO2 45 mmol呼碱 - 急性 HCO3- = 0.2PaCO2 18 mmol - 慢性 HCO3- = 0.4PaCO2 15 mmol,五. 酸碱平衡紊乱的诊断首先了解病因，发病过程和各种检查结果；原发或主要的酸碱平衡.障碍是什么；是单纯还是混合性。,六. 单纯性酸碱平衡失常的特点:代谢性酸中毒: 原因(1) 产酸多于排酸； HCO3-丢失多； 代偿表现： H+H+ +HCO3- H2CO3（HCO3-） CO2 CO2+ H2O ,2. 代谢性碱中毒:原因 酸丢失多 H+H+ HCO3- H2CO3(2) HCO3- 摄入多 OH- OH- + CO2 ( HCO3-) HCO3- ,3 呼吸性酸中毒：原因：（1）肺泡通气量不足，CO2蓄积 CO2+H2OH2CO3+缓冲HCO-3（2）HCO3-下降的代偿反应。 PCO2+H20 HCO-3+ H+ PCO2升高10 mmHg、pH下降0.08单位,七诊断和分析诊断应结合病因，病程和实验室检查综合分析。最主要指标是pH、PCO2和BE。诊断标准1 酸血症pH7.453 代谢性酸血症 BE 35 呼吸性酸血症 PCO2 45mmHg 6 呼吸性碱血症 PCO2 35mmHg,2 .分析方法：（1）根据pH决定有无酸碱中毒。（2）注意 BE 与 PaCO2关系。同向为单纯性，反之为复合性。（3）pH有倾向性。相一致的变量为原发过程，另为代偿。（4）代偿的速率和幅度。若继发指标超过范围为复合型。,八酸碱失衡应强调病因治疗。1 代谢性酸中毒：使用5%NaHCO3纠正的用量。(1) 1g NaHCO3含 HCO3- 12mmol。(2) 根据BE 计算：BE0.25 Kg(3)根据HCO3-：HCO3- 0.4 Kg(4) 1g乳酸钠相当HCO3- 9 mmol,2 代谢性碱中毒： 纠正电解质紊乱非常重要(1) 常伴有缺钾；应补充KCl (2) 常伴低氯血症(HCO3-继发升高)补充NaCl(注意高Na高渗状态) (3) 补充0.8% NH4Cl 2-3mmol/kg,提高Cl-10mmol/kg. (4) 补充精氨酸 10-20 ml ,VIT C等,3呼吸性酸中毒:改善通气为主,液体治疗为辅,(1) 急性呼吸性酸中毒: CPAP、IPPV。(2) 慢性呼吸性酸中毒: 警惕肾代偿后 遗的代谢性碱中毒和低钾血症.4 呼吸性碱中毒:重点治疗原发病(1) 增加CO2重吸入(2) 镇静剂或肌松剂/机械通气,第二部分:酸碱平衡与电解质平衡的关系酸碱平衡和电解质平衡之间是有相互联系的，并相互依赖。酸碱平衡失常可引起电解质失常电解质失常可引起酸碱平衡失常。,一基本定律.1电中性定律：在化学作用时，阴离子电荷数等于阳离子电荷数称电中性定律。在血浆、组织间液和细胞内液阴/阳离子电荷数必须相等即153mmol/L。体液间离子交换时，一个阳离子必须与一个阳离子交换，一个阴离子必须与一个阴离子交换。如：Na+ H+，K+ Na+ ，HCO3-Cl-,2 等渗透浓度定律 能进行水交换的肌体各区间渗透浓度必须相等。血浆/ 组织间液 /细胞内液总渗量300mOs/l。 多南氏效应：因蛋白质阴离子不能自由透过血管壁，组织间液可通透性阴离子增加，血管内阳离子增多保持了等渗透浓度和电中性,二血浆阳阴离子对照图,1血浆阳离子主要是Na+ 142，总数90%。K+、Ca+、Mg+稳定2Cl-是主要阴离子，101 mmol/l。连同HCO3-占总量80%。3. Pr -17 ，有机酸根离子、HPO4和 SO4=占10%化不大,4 Na + K + Ca+ + Mg+ = Cl- + HCO3-+ Pr-+ RA 5 RA称残余阴离子：为HPO4= 、有 机酸根离子和SO4=只和 6 因为 HCO3-是 H-H公式中的代谢 分量, 所以把HCO3-看成连接酸碱 平衡和电解质平衡的桥梁。,三酸碱平衡和 电解质平衡的关系,一 血浆缓冲碱BB与Na+.Cl-的关系BB指具有缓冲作用碱的总和，主要包括碳酸氢根和血浆蛋白两部分（正常41mmol/l）(1) BBp=HCO3-+Pr-(2) BBpNa+Cl-反应酸碱和水电平衡之关系如：HCO-3 丢失的代酸： BBp、 Na，但Cl可正常。 H+增加造成的代酸： RA ， HCO3- ，但Na正常 代谢性碱中毒，BB 升高 ： 如 Cl- 则 Na正常，如Cl-正常则Na ,2BE与Cl-的关系 因BE可反映HCO3的变化净量。而 HCO3-与Cl-又呈逆行变量。得到Cl- 103 - BE因此可从BE判断病人血浆Cl-浓度。如：BE 升高常伴低Cl-，而 BE降低常伴高 Cl-。称之为高氯性代谢性酸中毒,3残余阴离子(RA）与酸碱平衡,按照阳阴离子图不难发现RA =（Na+11）- (BB + Cl-）Na+ 11为总阳离子R