肺栓APTE中国专家共识

急性肺血栓栓塞症诊治中国专家共识,中华医学会心血管病分会肺血管病学组 中华内科杂志,起草委员会,执笔专家组：胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人民医院李为民 哈尔滨医科大学第一附属医院余再新中南大学湖南湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院朱文玲 北京协和医院于 波 哈尔滨医科大学第二附属医院孙英贤 中国医科大学附属盛京医院陈君柱 浙江大学第一附属医院陈绍良 南京第一医院姚 桦 广东省人民医院朱小玲 北京安贞医院杜捷夫 中国人民解放军总医院李广平 天津医科大学第二附属医院学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院,专用术语与定义（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型。,专用术语与定义（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。,专用术语与定义（3）,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,流行病学,普通人群静脉血栓发生率为1-3/1000人/年，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数也可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20%。男性发病率高于女性, 尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险因素；DVT的死亡率：年轻人1%，老年人10%，肿瘤患者更高首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为21.6%在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。多重危险因素，多渠道疾病,VTE相关的易栓倾向,VTE常见获得性危险因素,病理生理学-血流动力学改变,肺血管床面积减少25%-30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%-40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%-50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗阻性休克。,病理生理学-心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。,病理生理学-呼吸功能,肺栓塞还可通过气道阻力增加，相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,临床表现-症状,80%以上肺栓塞患者无任何症状而被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小的栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。“肺梗死三联征”少见：胸痛、咯血、呼吸困难应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别,临床表现-体征,主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20 次/分)心率加快(超过90次/分)血压下降发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等,实验室检查(1),动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血浆D-二聚体：主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若4分为高度可疑；4分为低度可疑,PE的危险分层常用指标,Eur Heart J. 2008;29:22762315.,*体循环动脉收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄75岁。,尿激酶,1997-1999年国内22家医院参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。,程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.,rt-PA,国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，文献表明，rt-PA50100 mg序贯静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，被国内广泛采用。总有效率达91，出血发生率较国外报道低。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg持续静脉滴注，无需负荷量。50mg和100mg哪个剂量更适合中国人，目前没有严格设计的临床研究定论，需要进一步研究。,1. 荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934. 2. 邹志鹏，何建国，程显声，荆志成. 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.,说明书：rt-PA 100mg治疗肺栓塞的用药方法,爱通立产品说明书,爱通立100mg治疗肺栓塞的用药方案1,备注：体重不足65公斤的患者，给药总剂量不应超过1.5毫克/公斤体重,尿激酶与rt-PA的比较,1.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识. 2010版.,尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案1,溶栓的时间窗,APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6-14天内行溶栓治疗仍然有一定作用。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则贯序在第二小时内泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。,荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.,大块肺栓塞溶栓治疗策略,一旦怀疑，应静脉推注大剂量的普通肝素，以便达到目标APTT值至少80秒；控制液体入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；如溶栓风险大，考虑安置静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；绿色通道：肺血管专业医师，急诊，影像学，ICU，护士等,妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗,目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 左右，通常是阴道出血。注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%。国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓