医院感染Nosocomial

醫院感染 Nosocomial infection Hospital infection天津醫科大學總醫院 感染科 李寶全,一 .了解医院内感染的重要性,医学的发展，使医疗技术发生了巨大的变化，特别是现代医疗技术使众多的基础病患者的生命得以治疗，这一部分人群随之寿命延长，另外社会老龄化，社会性免疫功能低下的患者增多，住院患者逐年增加，医院感染的问题日见突出，同时也由于难以控制的医院感染造成的治疗失败引起了卫生管理部门及广大医疗工作者的重视。,这样使医院感染学已逐步形成一门涉及基础医学，临床医学，预防医学，医院管理学的独立学科。有专著，有杂志和专业学会。近年来在我国这一学科从无到有，得到了长足的发展，尽管我们较发达国家晚了若干年，但我们取得的成绩是世人所关注。在我国，目前医院感染控制的形式尽管严峻，但经过我们的努力一定会不断的取得新的进步。,二. 医院感染与医院的建立相依并存，并随着现代医学的发展而日益突出，它不仅是一个全球性有关医院人体健康的重要问题，同时也是医院管理与医疗质量的重大问题。诺贝尔奖获得者Lederberg曾指出：“人类在维持自己作为一个物种的争斗中，将遇到作为自然界一部分的感染爆发”。如SARS表现的医院感染的流行，使大量免疫受损病人处于高危状态。,有资料表明，在全球死因分析中，由于各种感染占38%。也由于医院感染直接增加了病人的痛苦和经济负担。影响社会及经济的发展，目前已成为医学研究关注的交点之一。同时由于临床抗菌药物的不规范的应用及自然环境变化的影响（抗菌药物作为畜牧养殖业饲料添加剂），致病性或条件致病性微生物不断发展变异，导致新发病种或复杂性，难治性感染的出现。,医院感染的发展史,细菌学时代前 公元325年，古希腊对传染病流行时出现的首家医院。此时医院感染严重。直到19世纪以前，没有消毒隔离措施，外科手术感染率几乎为100%，死亡率达70%。1771年在英国要求住院病人用干净的床单。到19世纪，英国建立发热病人专科医院，当时产褥热是医院感染最严重的问题。直到1843年Holmes发现该病与医生不洗手接生有关。,细菌学时代巴斯德（1822-1895）在显微镜下发现有微生物，又发新现通过加热、消毒的方法可以控制感染。英国医生lister（1827-1912）首先阐述细菌与感染的关系，并提出了消毒的概念，1867年发表外科无菌操作技术的论文，至今沿用，后来橡胶手套的应用。,抗菌药物时代1935年，百浪多息问世，治疗产褥热获得成功。1928年英国人发现青霉素，1942年在美国生产并用于临床。抗生素的广泛应用，一种倾向轻视无菌技术及消毒、隔离制度。导致医院感染严重。20世纪60年代，医院感染问题不断受到医学界的关注。1958年美国医院协会建议医院建立感染管理委员会，1960年进行医院感染监测。1980年创办医院感染控制杂志。,1986年我国卫生部首次组织医院感染管理研讨会，1987年组织全国医院感染学术会议并创办了中华医院感染学杂志。为医院感染的控制和发展开辟新纪元。我国目前所有医院已全部建立了医院管理委员会。,目前医院感染增加的原因,人口寿命的延长，各种慢性病、肿瘤患者增多。医学水平的提高，一些不治症也可治疗如放疗、化疗，其免疫功能受到影响而易发生感染。各种闯三关创伤性、侵入性检查使病原侵入机体。免疫抑制剂、细胞毒性药物的广泛应用。器官移植广谱抗生素的应用,、,三. 医院感染定义 ？,医院感染又称医院获得性感染（Hospital Acquired Infection. HAI） 即指病人在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。,四. 医院感染的分类 ？,根据病人在医院中获得病原体的来源不同，可分为两大类：,（一） 外源性感染(crossinfection）,（二） 内源性感染(autogenious infection),五. 医院感染的对象： （一）门诊和住院病人 （二）医务人员 （三）陪护家属及探视者,六. 人体微生态失衡 与感染,（一）正常微生物群 1. 人体表面和体内微生物 2. 总量约1271克 眼： 1克 鼻： 10克 口腔：20克 上呼吸道：20克 阴道：20克 皮肤： 200克 胃肠道：1000克,（二）生理作用 1 .相互制约，阻止和干扰外来微生物定植入侵 . 2. 菌群的细胞成份和代谢产物如内毒素，激发宿主防御机制发育.,3. 有些正常菌群与致并病菌群同外籍菌有共同抗原，增加宿主免疫水.4. 部分菌能在肠内合成一些维生素，抗生素和细菌素。其中细菌素具有排除细菌的能力。,（三） 正常菌群人体各部位分布：1. 皮肤：葡萄球菌、丙酸杆菌、绿脓杆菌、链球菌、 大肠杆菌、 酵母菌。2. 口腔：葡萄球菌、链球菌、 卡他球 菌、类杆菌 、乳酸杆菌 、类杆菌 、梭形杆菌、放线菌、大肠杆菌、白念、螺旋体。3. 眼结膜：葡萄球菌、结膜干燥杆菌。,4. 鼻咽腔：葡萄球菌、奈瑟球菌、 流感感菌、 类白喉杆菌、 乳酸杆菌 、腺病毒、 真菌 、支原体。5. 外耳道：葡萄球菌、绿脓杆菌。6. 肠道：类杆菌 、双歧杆菌 、 乳酸杆菌 、大肠杆菌、变形杆菌、 棒状、 产气杆菌、 梭状芽胞杆菌、 肠链球菌、 白念、 小RNA病毒、 肠病毒。,7阴道：乳酸杆菌 、链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、白念。8. 尿道口部：葡萄球菌、非致病性抗酸杆菌、 大肠杆菌、白念。,（四） 微生态失衡1.菌群失调：是正常微生物发生定量或定性异常变化，以量的变化为主。,a. 一度失调：多能自解恢复。 b. 二度失调：菌群失调不可逆。 c. 三度失调：原有菌群大部分被抑制少数菌种成为优 势菌，即二重感染。,定位转移(又称易位) a.横向转移:正常菌群由原定向周围转移.如上呼吸道菌可转移到下呼吸道。 b.纵向转移 表层：需氧菌 中层：兼性厌氧菌 深层：厌氧菌一但发生改变而发生感染。 c.血行感染：菌血症 脓毒血症体克状态 :60血中出现细菌，阳性率 25%、120阳性率58%-100%上述主要为 G 杆菌,七 医院感染好发部位 上呼吸道（一） 呼吸道 下呼吸道 腔系感染（二） 消化道 胃肠道感染（三） 泌尿系感染,脑系外科 腹部外科（四）外科术后感染 胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科（五） 皮肤感染（六）各种侵入性操作感染,八 医院感染常见病原微生物目前通过全国各医院监测结果（一） 革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 肺炎克雷白 不动杆菌 阴沟杆菌 枸橼酸杆菌 粘质沙雷 嗜麦芽窄食单胞菌（二） 革兰氏阳性菌 1球菌：金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 2梭状芽孢杆菌,九 医院感染的鉴别诊断,（一）医院感染执行全国统一标准1. 指病人在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染包括在医院获得而于出院后发病者。2有明显潜伏期的疾病，自入院第一天起超过平均潜伏期后所发生的感染。3无明显潜伏期的疾病，入院48小时后发生的感染。4. 病人发生的感染直接与上次住院有关。5.在原有感染的基础上，培养出新的病原体，或出现新的不同部位的感染。6. 新生儿经产道的感染。,（二） 非医院感染1. 皮肤黏膜开放性创口或分泌物培养出细菌， 但无任何临床症状，只能认为有细菌定植。2有物理性或化学性刺激引起的炎症反应。3. 新生儿经胎盘所值感染致的感染，如弓形虫4. 全身感染的迁徙性病灶或原有的慢性感染的 复发，不能证明确系医院内获得者。,十. 医院感染病原菌耐药特点及趋势,（一）产内酰胺酶（-lactanmase）目前已产能分离的lactanmase近200余种1 革兰氏阴性杆菌产生质粒介导的及革兰氏阳性杆 菌产生青霉素酶： TEM SHV PSE OXA-3 ESBLS2 由革兰氏阴性杆菌产生染色体介导的Ampc酶3 由假单胞菌，脆弱拟杆菌，沙雷菌属及嗜麦芽窄 食单胞菌产生的金属酶。4 IRT酶。5. SSBL酶,二 基糖苷类钝化酶，对氨基糖苷类耐药。三 生素的渗透障碍:a. 细胞壁的膜改变 b. G菌孔蛋白通道改变 c. G菌胞壁难以通过四 位改变：a. 靶位酶改变 b.产生新的结合蛋白五 其他 ： a.细菌代谢状态改变 b.选择压力,十一. 控制医院感染及细菌耐药 对策,(一) 建立健全必要的医院感染的管理 1. 必要的行政干预 a.把医院感染防治与医院的发展相结合。 b.做好医院感染是现代医院发展的需要。 c. 在控制医院感染，应有必要的资金投入 2严格消毒隔离制度。 3把握侵入性检查及治疗的操作。（二） 建立医院感染的检测制度 1 定期通报医院感染动态。 2. 公布医院感染细菌耐药的变化。,抗生素合理性预防用药原则,1、必须目的明确、针对性强、窄谱抗菌药物2、已确诊病毒感染未合并细菌感染不用抗菌药物3、只能针对1种或2种最可能感染的细菌进行预防性用药 不能无目的地用多种药物预防多种感染4、微生态失衡时进行菌群调查，可根据优势菌选药5、尽量避免局部应用抗菌药物6、预防用抗菌药物同时应加强消毒隔离、无菌技术操作,抗生素合理性预防用药原则,7、器官移植及胃肠道手术病人在术前，进行选择肠道去污染用药原则 1.口服不吸收 2.药物浓度高受肠内容物影响小 3. 对致病菌和易位的G+和G-需氧菌、真菌有强大杀菌灭活性的药物8、围手术期预防用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术时间选用抗菌药物 1. 麻醉同时1次足量给药 2. 手术持续时间超过4-6h，术中追加1次，围手术期用药一般不超过24小时,抗菌药物应用的基本原则,1、根据感染病原菌特点及细菌药敏结果选药2、按照患者的病理、生理状态特点用药3、根据抗菌药物的药理作用特点用药4、抗菌药物在以下情况要严加控制或尽量避免 1. 预 防应用2.避免局部用药3.病毒性感染，不宜用 抗菌药物 4.一般情况下不需联合应用抗菌药物,不合理使用抗菌药物的情况,选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其它药物,不合理使用抗菌药物的情况,选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物剂量不足或过大、过早停药或感染已控制多日而不及时停药用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其它药物,不合理使用抗菌药物的情况,给药途径不正确发生严重毒性或过敏反应时继续用药应用不恰当的药物组合过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理无指征或指征不强的预防用药。,如何正确合理选择应用抗菌药物,要按科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并考虑到病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案。尽早获得病原学诊断，以药敏结果选择最敏感的抗菌药物，应在使用抗菌药物之前送细菌培养。在细菌培养及药敏报告之前及早给予经验性治疗。,如何正确合理选择应用抗菌药物,经验性治疗的药物选择是社区获得性感染、还是院内感染；是免疫功能正常、还是免疫功能低下者。根据患者的年龄、是否有基础病及感染部位；根据本地区和本医院的致病菌及药敏实验情况；结合临床经验估计是G+还是G-、是需氧菌还是厌氧菌及是否有真菌感染。,如何正确合理选择应用抗菌药物,确定正确的给药方法在使用抗菌药物过程中应监测耐药性变化，及时更换及停用药物，并注意保护病人的定植抵抗力，密切注意菌群失调的先兆.尽量避免滥用抗菌药物,十二、目前主要病源的菌株,1、MRSA、MRSE、VRE、PRSP2、绿脓杆菌 不动杆菌大肠杆菌 阴沟杆菌 枸橼酸杆菌 沙雷菌属 摩氏摩根菌 嗜麦芽假单胞菌,十三、抗菌药物经验治疗失败时应考虑,1、细菌性感染的诊断能否成立2、感染部位在何处3、细菌是否耐药4、有无菌群失