2015版心肺复苏指南更新解读

2015版心肺复苏指南更新解读,2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场来自39个国家的250位专家共同对166个专题（2010年为274个）进行了循证医学审查,继续强化救治体系的构建和 持续的质量改进,2015版指南强调建立SPSO救治体系新生存链的提出新版指南继续重申2010版的建议：“复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进”；“院外心脏骤停复苏方法地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现”,健康系统的分类：SPSO救治体系结构 过程 系统 结果,持续质量改进整合，合作，监测，标准程序，反馈,人 员 预 案 项 目 教 育 策 略 组 织装 备 流 程 文 化,满意度,质 量,安 全,结 构,过 程,系 统,患者预后,快速反应，团队协作,施救者应同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时进行）,强调团队形式CPR,有多名施救者在场，指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救 A 启动急救系统B 开始胸外按压C 开放气道和人工呼吸D 去找除颤器并做好除颤准备,2010版生存链,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心脏骤停后治疗,2015版生存链(院外),国内院前心脏骤停生存率极低（2% 以下），是因为在前三个环节极度缺乏，不认识心脏骤停、不会、不敢心肺复苏、社区或公众场所没有 AED 可以使用，只是拨打电话后等候急救车，其实就是等死的过程,快速识别，及时CPR,鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统；鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化 教会公众如何识别心脏骤停至关重要。作为公众只需要判断两个指标：反应和呼吸。无反应且无呼吸或仅仅是喘息，就是心脏骤停的标志，就可以启动心肺复苏不建议公众去听心跳、摸脉搏、看瞳孔、掐人中,快速识别，及时CPR,进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导，即调度员指导下的心肺复苏 调度员不再是一个接线员能够胜任。调度员必须是一个有经验的急救者，具备相当的沟通技能和帮目击者迅速鉴别是否心脏骤停的指导者 建立高素质的急救调度员队伍是国内各急救中心面临的严峻问题,快速识别，及时CPR,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援 无论是否因心脏病导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气,开始CPR顺序及方法,确定了单一施救者的施救顺序：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非 A-B-C），以减少首次按压时间的延迟。单一施救者开始心肺复苏时应先进行 30 次胸外按压，后做 2 次人工呼吸 心源性心脏骤停首先从按压开始，而对于溺水等窒息性心脏骤停，仍然从开放气道、人工呼吸开始急救程序,EMSS启动方式,成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况 手机免提功能可以在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启动紧急反应系统,AED的使用,当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取AED 时开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤,AED的使用,建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD）方案 公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果国内公众场所 AED 配置计划逐渐出现，北京、上海、南京已经有部分场所开始配置马拉松赛道 AED 移动急救员日益成为标配,2015版生存链(院内),院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）,病人入选的时间点,旁观者目击,EMS目击,院内骤停,社 区,院 外,院 内,PDCA循环,1.发现问题2.观察3.分析根本原因,实验性对策,高质量心肺复苏要求,1.按压速率每分钟100-120次2.按压幅度青少年及成人5-6厘米，婴儿和儿童为胸部前后径的1/3（大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米 ） 3.保证每次按压后胸部回弹，施救者在按压间隙，双手离开胸壁，以免妨碍胸壁回弹 4.尽可能减少胸外按压的中断，胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%,高质量心肺复苏要求,5.避免过度通气 人工气道建立前/后，单人或双人CPR，按压/ 通气比率均为30:2 双人CPR，1人进行连续的胸外按压，不因通气而中断按压6.按压与放松时间各占507.保持正确的按压姿势,关于胸外按压深度的理解,AHA推荐的胸外按压深度5-6 厘米，对大部分欧美人合适，但亚洲人与欧美人体型不同，按压深度需更多针对亚洲人的数据临床实际中，医护人员大多无法确定自己的按压深度建议在胸廓能承受的压力范围内，进行最大深度的按压或胸廓前后径的1/3,高级心血管及生命支持,吸氧浓度、超声、气道、除颤和药物 呼气末二氧化碳监测（EtCO2）可以辅助评估患者复苏预后，确定复苏时间 体外膜肺心肺复苏技术（ECPR）如能快速实施且针对可逆病症的心脏骤停，可以考虑实施 利多卡因对可除颤心律所致心脏骤停可在自助循环恢复后使用，而-受体阻滞剂在复苏中使用证据不足,CPR中的吸氧浓度及监测,如果有条件，在心肺复苏过程中给予最高浓度的吸氧浓度是合理的,CPR过程中生理参数的监测,尽管没有临床研究证实通过监测复苏时的生理参数能够改善预后，但可以通过监测生理参数（呼气末二氧化碳波形图、舒张期动脉血压、动脉血压监测和中心静脉氧饱和度）来优化心肺复苏质量并指导血管活性药物的应用,心跳骤停时超声的应用,超声检查（心脏或非心脏）可用于心跳骤停后的管理，尽管其有效性未被验证有有资质的超声检验者在场且不影响心肺复苏，超声检查可考虑作为标准的处理流程,气道管理与通气,CPR中球囊面罩 Vs 其他高级气道 院前、院内条件下，球囊面罩或其他高级气道 经过培训的医务人员，声门上气道或气管插管也可作为CPR时气道管理的首选气管插管的临床评估建议以持续的呼气末二氧化碳波形图监测作为气管插管位置确认的最可靠方法高级气道置入后通气，连续胸外按压的同时每6秒钟通气一次,二氧化碳波形图,2010指南建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议,补充和更新了特殊情况下的心肺复苏,对已知或疑似阿片类药物过量患者出现的心脏骤停，CPR同时，应该考虑肌肉或鼻内给予纳洛酮对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒会心跳骤停的患者可以在标准复苏治疗的基础上同时给予静脉脂肪乳剂（ILE）对于孕妇的心脏骤停，首要任务是提供高质量心肺复苏及减轻主动脉和下腔静脉的压力(LUD手法) 明确了急诊剖宫产的时机和要求,LUD手法：孕妇复苏时减轻腹腔压力,儿童和婴儿心肺复苏的更新,胸外按压频率：100-120次/分按压深度：婴儿4cm，儿童5cm，但不超过6cm PALS中的液体复苏应强调个体化治疗和评估，不可过量 ROSC的儿童，中度低温治疗（32-34）和严格维持正常体温（36-37.5）没有显著性差异，因此强调持续监控温度，避免发热 ROSC后供氧维持血氧饱和度达到94%-99%的范围通气策略应以适合患儿的PaCO2为目标，同时避免高碳酸血症和低碳酸血症两个极端,心脏骤停后救治进一步优化,疑似心源性心脏骤停的成人患者，无论心电图表现及患者意识如何，需实施紧急冠脉造影（PCI） 亚低温治疗： 目标温度管理（TTM）温度管理的范围：33-36，持续时间不小于24小时，且积极预防昏迷患者TTM（24小时）后的发热 复苏后的血流动力学目标：收缩压90mmHg，平均动脉压65mmHg,肾上腺素的应用,当患者心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素，可增加存活出院率和神经功能完好存活率联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势加压素相对使用肾上腺素也没有优势 加压素已被2015版指南除名,肾上腺素的应用,心脏骤停时：肾上腺素0.25-0.5 mg 以生理盐水 10 ml 稀释后静脉注射，或临床上习惯肾上腺素 1 mg不予稀释，直接静脉注射根据患者反应，可每 3-5 min 重复 1 次过敏性休克时：肾上腺素 0.1-0.5 mg 以生理盐水稀释至 10 ml 缓慢静脉注射剂量过大或静脉注射速度过快时，可引起血压骤升，甚至诱发脑出血,纳洛酮的应用,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者（纳洛酮自动注射器！）和 BLS 施救者给予纳洛酮 ，纳洛酮用法、用量：肌肉注射0.4 mg，或滴鼻 2 mg 根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药,急诊冠脉造影的应用,所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影对STEMI的患者，更加推荐 PCI，因其可以减少颅内出血的发生,PCI在STEMI中的应用,在急诊科出现STEMI患者，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗 若SEMEI患者不能及时转诊至能行PCI的医院，可先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3-6小时内，最多24小时内，所有患者尽早转诊行常规血管造影，以防再梗死的发生；而不是只在患者因缺血需要血管造影时才转诊,低温的应用,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷者，即对语言指令缺乏有意义反应的成年患者，都应采用低温目标温度管理(TTM)：32-36 ，并至少维持24小时,类固醇的应用,成人高级心血管生命支持时，院内心脏骤停时仍可使用类固醇，但未指出具体品种及用法 类固醇激素既具有抗炎、抗休克及抗过敏作用，又有免疫抑制作用。对常规治疗无反应时，可酌情使用类固醇激素临床上常用氢化可的松，若不希望有盐皮质激素活性，则可选用甲强龙,类固醇的应用,氢化可的松用法：100-200 mg 稀释于生理盐水或（5% 、10%）葡萄糖注射液500 ml 中静脉滴注，联用维生素 C 500-1000 mg，以减轻氢化可的松的不良反应 甲强龙用法：推荐剂量为 30 mg/kg，静脉注射至少 30 min。根据临床需要，可于 48 h 内每隔 4-6 h 重复一次 皮质类固醇在感染性休克中需谨慎使用,溶栓治疗,对 STEMI 患者，入院前可给予普通肝素或比伐卢定；对正向 PCI 中心转移的 STEMI 疑似患者，可用依诺肝素代替普通肝素比伐卢定用法：先 1 mg/kg静脉注射，后以 2.5 mg/（kg.h） 静脉滴注 4 h，必要时，再以 0.2 mg/（kg.h） 静脉滴注 14-20 h 适用于高出血风险患者,溶栓治疗,依诺肝素钠用法：深部皮下注射，切勿肌注。推荐剂量为每次 100 Axa IU/kg，每 12 h 给药一次 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：阿替普酶50 mg，用灭菌注射用水溶解成浓度为 1 mg/ml 的药液后静脉注射，一日最大剂量不超过 150 mg，否则可增加颅内出血风险 rt-PA溶栓前应使用普通肝素抗凝，以免继发血栓,阿司匹林的应用,只有有迹象或症状显示患者出现心肌梗死，且对阿司匹林无禁忌症的情况下，可鼓励胸痛患者咀嚼 1 份成人剂量或 2 份低剂量的阿司匹林 且不再限制阿司匹林的剂型，包括阿司匹林肠溶片,阿司匹林的应用,阿司匹林肠溶片咀嚼属超说明书用法，对胃粘膜有直接刺激作用，但在AMI的危急关头，这种胃肠道反应暂搁一旁AMI时，患者开始可使用阿司匹林160 mg-325 mg作为负荷剂量，咀嚼后吞咽给药可迅速发挥抗血小板聚集作用,利多卡因的应用,有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因但室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现 ROSC 后，可考虑立即开始或继续使用利多卡因儿童高级生命支持时，利多卡因可用于治疗电击难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速,利多卡因的应用,利多卡因用法：起始剂量 1-1.5 mg/kg 静脉注射， 2-3 min。根据患者反应，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 静脉注射，1 h 内最大剂量不得超过 300 mg 利多卡因易引起除颤后心脏停搏，使用时应予以注意,团队复苏,改变:在复苏过程中，提升团队合作的关注原因:不同的CPR介入将同时发生团队合作将降低按压干扰、清楚的团队沟通降低错误,以团队形式实施的心肺复苏作为基本原则，强化培训的效果,以团队形式实施的心肺复苏仍然新版指南的重点推荐 运用科学、先进的培训方法，强化培训的质量和效果，则是将科学知识转化为实际操作，提升心肺复苏质量和效果的根本途径 新版指南更严格专注于培训，建议使用心肺复苏反馈装置帮助学习心肺复苏的技能,以团队形式实施的心肺复苏作为基本原则，强化培训的效果