骨质疏松症-刘凯

,骨 质 疏 松 症(Osteoporosis, OP),郑州二砂医院 刘凯,骨的大体结构,骨骼-身体的骨架。成人骨骼由206块骨组成。,骨骼的构造,骨骼组织由无机质和有机质两部分组成。无机质 （占骨量的2/3）主要是钙质。有机质 成骨细胞破骨细胞骨胶原纤维,什么是骨质疏松症？,构成骨的物质减少,骨量低下,骨组织微结构破坏,骨强度下降,骨脆性增加,易致骨折,一、概念,骨质疏松症(Osteoporosis, OP) ：是一种以骨量（bone mass）降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。,正常,骨质疏松症,8,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收过多或过快，骨质疏松症便会出现。,皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。,一,二,三,骨质疏松症是一类骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨病。即以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度反应了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。,目前国内定义（综合WHO/NIH定义）,骨质疏松症的定义,目前对骨强度解释,骨强度,骨的数量 1.骨量 2.体积 3.密度,骨质量1.微结构 2.大体结构 3.骨转换 4.微损伤 5.细胞凋亡 晶体大小6.材料性质 矿化匀一性 胶原胶联,骨质疏松症的定义骨强度,二、病因和危险因素,骨质疏松症,分类与分型,骨质疏松症,分类与分型,骨质疏松症,分类与分型,骨质疏松症,分类与分型,骨质疏松症,病因,原发性骨质疏松： 型绝经后OP (PMOP)： 雌激素缺乏引起的破骨细胞功能增强，骨丢失加速为主要病因。 型老年性OP：骨重建功能衰退为重要发病原因。,骨质疏松症,病因,继发性骨质疏松： 常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、型糖尿病等）或全身性疾病引起。,骨质疏松症,病因,注意： 更年期后，男性的骨密度（BMD）下降速率一般慢于女性，而老年女性除增龄外，还有雌激素缺乏因素的参与（即原发型+型）。,骨质疏松危险因素,年龄,性别,骨质疏松危险因素,低体重和低体重指数,家族史,骨质疏松危险因素,运动量的减少,性激素水平降低,骨质疏松危险因素,钙的摄入量减少,吸烟、过度饮酒、饮用咖啡和碳酸饮料,骨质疏松危险因素,患有某些疾病如糖尿病等,长期服用影响骨代谢的药物。如糖皮质激素、利尿剂。,26,骨质疏松危险因素,体型瘦小(=65,绝经,母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史,疾 病,日照不足,运动过剧/过少,低钙饮食,不良生活习性,药 物,三、临床表现,临床表现,骨痛和肌无力骨折并发症,临床表现：1.骨痛和肌无力,轻度,无症状，仅在X线摄片或骨密度（BMD）测量时被发现。,重度,腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。乏力常与劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重,临床表现：2.骨折,绝经后骨质疏松症（PMOP ）：多见于脊柱压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，突出表现为身材缩短。,老年性骨质疏松症：常见髋部骨折，多见于股骨颈骨折。通常由摔倒或挤压后发生。,第一次骨折后，再次或反复骨折几率明显增加。,骨质疏松性骨折的危害,瘫痪在床者占25%,恢复正常者占25%,髋部骨折并发症 卧床后血流变慢 血栓（脑、心、肺）,勉强行走者占5%,33,34,骨质疏松症影响所有骨骼椎体、髋部、腕部骨折最常见,椎体骨折 50岁以上的妇女中约20-25% 有一次或一次以上的椎体骨折仅 12.22% 的病人知道有椎体骨折,髋部骨折1.死亡率：2年内25%2.生活自理能力：丧失率50%,临床表现：3.并发症,驼背和胸廓畸形者,胸闷、气短、呼吸困难、甚至发绀等表现,肺活量、肺最大换气量和心排血量下降,上呼吸道感染和肺部感染,髋部骨折者,感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。,骨质疏松临床表现,疼痛,驼背,骨折(脊柱、髋部、腕部),身高变矮,四、诊断,诊断：1.诊断线索,绝经后或双侧卵巢切除后女性不明原因的慢性腰背疼痛身材变矮或脊柱畸形脆性骨折史或脆性骨折家族史存在多种OP危险因素（如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。）,正常骨量：骨密度在-1.0SD以内 （PBM-1.0)低骨量（骨量减少）：骨密度介于-1.0（同性别PBM）-2.5SD之间 骨质疏松：骨密度-2.5SD严重的骨质疏松：骨密度-2.5SD+脆性骨折,峰值骨量=PBM、标准差=SD,详细的病史和体检结合X线照片检查或骨密度（BMD)测定,诊断：2.诊断标准,诊断：2.诊断标准骨量的检测方法,X 线摄片 该法价格低廉，但准确度差，对于要 求拍摄的条件严苛。,诊断：2.诊断标准骨量的检测方法,单光子吸收法（SPA，DPA）该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度。,诊断：2.诊断标准骨量的检测方法,双能X线吸收法骨密度（DEXA）该仪器可测量全身任何部位的骨量，精确度高，对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30，是最准确的方法，WHO推荐测量骨密度的“金标准”。也是被被医学界普遍认同的检查方法这，个方法可准确地测量骨量流失的程度，过程简单而安全。,诊断：2.诊断标准骨量的检测方法,定量CT（QCT ，PQCT）能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度，能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位，运用QCT能观测这些部位的骨矿变化，因受试者接受X线量较大，目前仅用于研究工作中。,诊断：2.诊断标准骨量的检测方法,超声诊断法( SOS, BUA)利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜,诊断：3.病因诊断,审查和评估个人的身体状况，日常生活习惯与方式，查找病因，并对骨折几率做出预测。,诊断：4.骨代谢转换率评价,一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。主要注意血钙、血磷及尿钙、尿磷的指标变化。,1.不作常规检查2.评估危险有用,骨转换指标：,49,1.了解骨的存量检查骨密度,诊断,2.了解骨量的流失速度生化指标测定,50,如何读懂骨密度报告单,诊断,51,如何读懂骨密度报告单,诊断,读懂“T值”,“T值”划分为三个区间，各自代表不同的意义： -1SDT值1SD表示骨密度值正常; -2.5SDT值-1SD表示骨量低、骨质流失; T值-2.5SD表示骨质疏松症; T值是一个相对的数值，临床上通常用T值来判断人体的骨密度是否正常，其将检测者检测所得到骨密度与3035岁健康年轻人的骨密度作比较，以得出高出(+)或低于(-)年轻人的标准差数。,标准差=SD,52,如何读懂骨密度报告单,诊断,“Z值”划分为两个区间，各自也代表着不同的意义： -2Z值 表示骨密度值在正常同龄人范围内; Z值-2 表示骨密度低于正常同龄人; Z值也是一个相对的数值，其根据同年龄、同性别和同种族分组，将相应检测者的骨密度值与参考值作比较。当出现低于参考值的Z值时，应引起病人和临床医生的注意。而Z值正常不能代表其发生骨质疏松性骨折的可能性很小，所以需要参照T值来准确判断骨密度情况。,读懂“Z值”,T值里藏着的秘密：(1) 骨骼健康（T值大于- 0.7）(2) 骨骼健康，但有骨量减少趋势（T值小于等于-0.7且大于 等于 -1）(3) 骨量减少前期（T值小于-1且大于 -1.7范围） (4) 骨量减少伴有骨质疏松趋势（T值小于等于-1.7且大于等 于-2）(5) 骨质疏松前期（T值小于- 2且大于等于- 2.5）(6) 骨质疏松中期（T值小于- 2.5且大于等于-3.0）(7) 严重骨质疏松（T值小于- 3.0，T值小于- 2.5且伴有一处 及以上部位骨折）,54,五、鉴别诊断,55,鉴别诊断,常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。出现假骨折线或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。 （1）维生素D缺乏所致常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。 （2）肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。,1.骨软化症,56,鉴别诊断,典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出现本-周蛋白。,2.骨髓瘤,57,鉴别诊断,可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。,3.遗传性成骨不全症,58,鉴别诊断,临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵袭。,4.转移癌性骨病变,59,六、治疗,60,治疗,1.改善营养状况： 补给足够蛋白质，肾衰竭者选用优质蛋白，并适当限制摄入量。富含异黄酮类食物对保存骨量有一定作用。,一、一般治疗：,黄酮类是天然的物质，主要由豆类产生，对人体有雌激素样的作用。因此被称为植物雌激素。,除在人体组织内有雌激素样活性外，黄酮类还能降低绝经后妇女乳腺癌的发生率和男性前列腺癌的发生率。在组织培养液中，依普拉封能抑制破骨细胞介导的骨吸收。在体外，对人体成骨细胞分化的研究提示依普拉封可刺激骨形成。,黄酮类,62,骨质疏松症饮食指引,均衡饮食进食足够富含钙质的食物从食物或晒太阳中，吸取充足维生素D，有助于钙质吸收适量进食肉类(每天约四至六两)，以免吸取过量蛋白质，增加钙质流失每天进食1至2个水果，其中以橙、柑、西柚、奇异果较佳，因其含有丰富维生素C，有助骨骼健康减少用盐量及减少吃腌制食物，如榨菜、腊味、罐头食品等，可减少钙质流失。,63,骨质疏松症饮食指引,富含钙质食品乳品类豆制品类海产类蔬菜类坚果类其他添加钙食品,日日喝奶 天天向上,67,治疗,2.补充钙剂和维生素D： 钙剂 不论何种OP均应补充适量钙剂 每日元素钙总摄入量达8001200mg,一、一般治疗：,中国居民膳食钙参考摄入量（mg/日）,体内获得钙的方法,食物中获得：含钙丰富的食物乳类：人乳30，牛奶 104-120，奶酪 799海产品：虾皮991，蚌肉190菌藻类：海带348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36坚果和豆类： 花生 284，大豆191，豆腐164，豌豆195蔬菜：竹笋142，菠菜165钙剂补充,各种钙盐的含钙量,碳酸钙 40.0%磷酸氢钙 23.3% ( 2H2O) 17.7% ( 5H2O)醋酸钙 22.2%柠檬酸钙 21.0%氨基酸钙 19.0-21.0%乳酸钙 13.0%L-苏糖酸钙 13.0%葡萄糖酸钙 9.0%,常用的无机钙制剂碳酸氢钙、碳酸钙、氯化钙、氢氧化钙、磷酸氢钙、煅制氧化钙等特点:含钙量高, 但水溶性低,进入体内后须经胃酸解离成钙离子才能被人体吸收利用。当胃酸缺乏时, 解离不完全, 生物利用度降低。此类钙剂较易引起胃肠道刺激症状。常用的有机钙制剂葡萄糖酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙等特点:有效含量较低, 吸收较差, 但较无机钙剂而言,水溶性较好, 胃肠刺激小。 新开发的有机钙剂氨基酸螯合钙, 含钙量高, 而且不受胃酸缺乏 的影响, 在体内吸收利用充分,是目前较理想的补钙制剂。,补充哪一种?,生物钙制剂龙牡壮骨冲剂、 盖天力等, 一般都由富含钙的天然原料或贝壳经高温煅烧而制成特点：离子化程度高, 易被机体吸收利用, 但有些生物钙制剂中含有对机体有害的元素, 如铋、 铅、 镉等, 长期服用会产生潜在的重金属中毒的可能。复合钙将钙剂与某些钙调节剂 ( VitD、PTH、 CT等) 配合而成, 如钙尔奇 D等特点：含钙量高, 钙的吸收率和生物利用度高, 是值得推荐的优良钙剂。,补充哪一种?,73,治疗,2.补充钙剂和维生素D：维生素D 非活性维生素D OP预防 活性维生素D 各种OP治疗活性维生素D 骨化三醇或阿法骨化醇：常用量为0.25g/d，应定期监测，防止高钙血症和高磷血症发生。,一、一般治疗：,维生素D的营养,维生素D的生理作用促进肠道对钙磷的吸收动员骨中的钙和磷作为生成新骨的原料作用于肾小管，促进钙及磷吸收。,维生素D的生成和代谢,7-脱氢胆固醇（维生素D3原）,波长为290至315nm,紫外线B,前维生素D3,维生素D3,热诱导,25羟化酶,肝脏,25羟维生素D3,肾脏,1a羟化酶,1，25双羟维生素D3,75,活性维生素D,非活性维生素D,正常人每日维生素D的推荐量,每天400IU（10微克）维生素D的来源日常食物每天提供约100IU日光照射生成（安全和价廉）维生素D制剂的补充 维生素D3体内半衰期为29.5天,77,治疗,3.加强运动 户外活动、负重锻炼、加强应变能力减少骨折意外发生。4.纠正不良生活习惯和行为偏差 提倡低钠、高钾、高钙、高非饱和脂肪酸饮食、戒烟、忌酒。,一、一般治疗：,预防跌倒,室内要光线充足,地面要整洁干爽,切勿堆放杂物浴室及厕所,宜安装牢固的扶手及防滑垫切勿举高取物,常用物品,应放近腰部位置的高度要收好过长的电线,以免绊倒.,79,安全,摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素，因此要注意家居安全。,80,姿势,耳垂与颈部垂直,81,姿势,82,姿势,83,姿势,84,姿势,85,运动,以下为一般运动范例，请根据主治物理治疗师的建议设计个人的运动方式。如患者正处于疼痛期，应先止痛及向有关医务人员查询，方可作运动。在一般情况下，运动量为每星期三次，每次每个运动为二十次。,循序渐进,步行60 岁左右的老年 ,其脉博数达到 110 次/分的程度 ,即运动到稍稍出汗是安全的。一次散步的时间在 30 min 之内 ,5060 岁的中老年 ,一日早晚两次 ,以每次 8000 步左右为标准 ,且每周要安排有 2 日左右的休息。,骨质疏松症及疼痛的治疗-锻炼,89,这些运动是令骨骼负上重量而作的，例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织，对患者有很大益处。,忌酒、咖啡、高盐食品，戒烟。,91,治疗,5.避免使用致OP药物 如抗癫痫物、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、氯硝西泮、加吧喷丁、乙琥胺等。6.对症治疗 疼痛者给予适量非甾体抗炎药物，如阿司匹林，0.30.6g/次，每日部超过3次，或吲哚美辛（消炎痛）片，100200mg/次，每日1次。骨折者，必要时给予被动运动，避免制动或废用而加重病情。,一、一般治疗：,92,除痛,93,治疗,1.性激素补充治疗： （1）雌激素补充治疗-治疗原则： 主要用于PMOP（绝经后骨质疏松）的预防 原则： 确认有雌激素缺乏的依据 优选天然雌激素制剂（尤其长期用药） 青春期及育龄期妇女应使血雌二醇浓度达到中、晚期卵泡期水平（150300pg/ml或410pmol/L），绝经后5年内的生理性补充治疗浓度为早期卵泡期水平（4060pg/ml） 65岁以上的绝经后妇女应选用更低剂量,二、特殊治疗：,94,治疗,1.性激素补充治疗： （1）雌激素补充治疗禁忌症 子宫内膜癌和乳腺癌 子宫肌瘤或子宫内膜异位 不明原因阴道出血 活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常 系统性红斑狼疮 活动性血栓栓塞性病变 其他情况，如黑色素瘤、血栓栓塞史等 伴有严重高血压、糖尿病、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌性激素制剂,二、特殊治疗：,95,治疗,1.性激素补充治疗： （1）雌激素补充治疗-常用制剂和剂量： 替勃龙 1.252.5mg/d 雌二醇皮贴剂 0.050.1mg/d,二、特殊治疗：,96,治疗,1.性激素补充治疗： （1）雌激素补充治疗-注意事项： 疗程一般不超过5年并定期进行妇科和乳腺检查，如子宫内膜5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素。反复阴道出血者宜减少用量或停药 一般口服给药，伴有胃肠、肝胆、胰腺疾病者，以及轻度高血压、糖尿病、高脂血症者应选用经皮给药，泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药 青春期和育龄期妇女雌、孕激素的配伍可选用周期序贯方案，绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。,二、特殊治疗：,激素替代治疗（Hormone replacement therapy,ERT）用药原则：完整的子宫：雌激素加用孕激素子宫切除：雌激素没必要加孕激素。及早开始, 随时不晚,98,治疗,1.性激素补充治疗： （2）雄激素补充治疗： 用于男性OP的治疗，如司坦唑醇。雄激素对肝有损害，并常导致水、钠潴留和前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。,二、特殊治疗：,99,治疗,2.选择性雌激素受体调节剂和选择性雄激素受体调节剂： 选择性雌激素受体调节剂主要适应于绝经后骨质疏松症的治疗，可增加骨密度，降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。 选择性雄激素受体调节剂适用于老年性男性骨质疏松症，有较强的促合成代谢作用。,二、特殊治疗：,100,治疗,3.二膦酸盐： 适应症：明显骨吸收增强的疾病（变形性骨炎、甲旁亢等）、高转换型OP，高钙血症危象和骨肿瘤的治疗。 注意事项：副作用多，老年性OP不易长期使用 制剂：阿仑膦酸盐为二膦酸盐中首选,二、特殊治疗：,101,治疗,3.降钙素（骨吸收抑制剂）： 适应症：高转换型OP；OP伴或者不伴骨折；变形性骨炎；急性高钙血症或高钙血症危象。 主要制剂： 鲑鱼降钙素 每日50100U，ih或im（有效 后减为每周23次，每次50100U）； 鳗鱼降钙素 每次20U，im，每周2次，或根据病情酌减； 降钙素鼻喷剂 100U/d,二、特殊治疗：,优点：降钙素可升高椎体BMD，降低椎体骨折发生率。由于是一些短期和小样本试验，因此有时结果不同。有中枢镇痛效果，能缓解骨痛,降钙素,缺点：