OA与TKA--红会医院骨科

膝骨性关节炎与人工全膝关节置换手术杭州市红十字会医院骨科马鹏飞2016.6.2,骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！,一、骨关节炎（OA）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性,二、骨关节炎分类与病因,原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反 复的积累性劳损或先天疾病,骨关节炎（OA）病因,原发性OA：病因不明易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境,继发性OA先天发育异常关节内骨折 半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发,三、症状和体征,关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大 手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感） 多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,畸形,四、实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常,五、X线检查,非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,六、OA的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：WOMAC, AIMS,合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险心血管风险,OA的治疗,评估指标,膝关节OA诊断标准,七、治疗,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,减轻疼痛改善功能使患者认识到疾病的性质和预后,减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖拐杖助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效选择药物治疗,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,治疗目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科手术治疗,治疗方法,游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,人工全膝关节置换术,据估计仅美国和欧洲目前全年膝关节置换例数就有约2030万例,膝关节置换适应症,适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失,适应症,骨性关节炎类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变血友病性关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节、关节重建,膝关节置换绝对禁忌症,绝对禁忌症：膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正肢体血管病变全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等严重骨质疏松,膝关节置换相对禁忌症,相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可矫正膝关节有感染史关节强直且无疼痛血友病，合并症多,手术目的恢复下肢正常力线纠正畸形解除疼痛手术原则垂直于力线安装假体,力线,恢复下肢正常力线力线：股骨头膝中心踝中心力线与垂直线夹角3度关节线与垂直线垂直力线与关节线夹角87度股骨轴线与力线夹角6度（外翻角）胫骨轴线与力线重合,垂直力线安装假体如何截骨？股骨截骨胫骨截骨 垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间,,胫骨截骨要求：垂直力线参考点：胫骨轴线胫骨轴线与力线重合操作方法： 垂直胫骨轴线进行截骨,,股骨截骨前后髁截骨远端截骨,,股骨远端截骨要求：垂直力线参考点：股骨轴线力线于股骨轴线有6度夹角 操作方法：以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）,,股骨前后髁截骨要求：垂直力线，形成矩形空间参考点：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法以关节线为参考旋转3度进行截骨（外旋角）,,股骨前后髁截骨参考点：股骨髁间窝线股骨内外上髁连线髁间窝线垂直于胫骨截骨线内外上髁连线平行于胫骨截骨线,操作方法 垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨,,手术步骤,,手术显露皮肤切口,从膑旁内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露整个膝关节,充分松解软组织纠正各种膝关节畸形,骨膜下分离至后内/外侧角部分切除髌下脂肪垫松解髌韧带在胫骨结节上内上部分,将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板,手术技术,在股骨远端后交叉韧带附着点前方1厘米处钻一个孔（电钻）钻孔方向在前后位及侧位都平行于股骨干,安装股骨髓内导引器及股骨测量器,测量股骨尺码:将股骨髓内导引器插入髓腔,触针直到触及前方皮质,贴紧股骨远端,贴住后髁软骨.股骨尺码:在两个刻度之间则取小的.,选择相应大小的股骨远端截骨模块，并安装,对股骨远端进行截骨,对股骨远端进行截骨,安装外旋定位系统,安装测量板块,建立外旋3:注意选好左右膝标记来建立给外旋3带来参考的小孔.,股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窝.,胫骨处理,,髓外胫骨切骨导引器定位,髓外胫骨切骨导引器定位:1. 切骨板放于胫骨近端中间位,以便调节.2. 导引器远端位于踝关节正中央.,3. 滑动导引器脚,让导引器体部平行前方胫骨干,以保证胫骨切骨后有7度后倾斜.4. 导引器近端需位于胫骨结节中点的内侧.,胫骨平台截骨,测量胫骨截骨厚度,2毫米突起:导引臂必需触及缺损髁的最深处.10毫米突起:导引臂需触及相对正常髁的软骨面.,手术技术,内侧平台：平台中央最低点外侧平台：平台后方最低点,定位截骨模块，并重新确定截骨位置,胫骨截骨（摆锯）,平衡伸直屈曲间隙,伸直间隙,过紧 OK 过松,屈曲间隙,手术技术,截骨,胫骨再处理,,用带有髓外定位杆的测量器确定假体的旋转定位,,安装基座模块，用环钻开孔，并用松质骨打压器打压松质骨，所产生的隧道用做安装胫骨假体柄,安装假体,安装与股骨假体相适应的假体试模安装股骨试模插入垫片,,检查关节的力线，屈伸功能及关节的稳定性,脉冲冲洗非常重要,安装胫骨假体并用专用击打器打紧,安装股骨假体并清除骨水泥（骨锤、刮匙、尖刀）,再次检查 缝合切口（放置负压引流、屈曲7号线缝合）,总结,顺序：1、胫骨截骨；2、股骨截骨；3、胫骨再处理；4、安装假体。6个截骨面：胫骨近端、股骨远端、股骨前髁、股骨后髁、两个斜角3个角度：胫骨平台后倾角（7