限制型心肌病的诊治进展

,首都医科大学附属复兴医院 朱小刚2017年5月,限制型心肌病的诊治进展,目 录,第一部分 RCM概述及流行病学,【限制型心肌病概述】,限制型心肌病(RCM)是以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈障碍而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病,随着病情进展，左心室收缩功能受损加重，心室腔可以扩张,患者心房明显扩张，早期左心室不扩张，室壁不增厚或仅轻度增厚，收缩功能多正常,本病多继发于全身疾病，除某些有特殊治疗方法的病例外，多数预后较差,第一部分 RCM概述及流行病学,【RCM流行病学】,印度南部和拉丁美洲的一些地区，发病率高,近年在丹麦、瑞典等地也有报道,本病多为散发，日本学者Matsumori曾经报道过发病率为： 0.2/10万,【世界范围】本病较DCM和HCM明显少见约占全部心肌病的4.5%左右，男：女=23 : 1,死于心衰患者14%为心内膜心肌纤维化,心衰患者10%为心内膜心肌纤维化,第一部分 RCM概述及流行病学,【RCM流行病学】,云南,广西,过去在南方地区有散发的报道,近年北方地区也有不少报道,解放军总医院心内科从1985年1月至1993年9月住院的125例原发性心肌病中：扩张型93例（74.4%）、肥厚型21例（21.6%）、限制型5例（4%）,目 录,第二部分 RCM病因与分类,RCM属于混合性心肌病，约一半为特发性，另一半为原因清楚的特殊类型，其中最多的为淀粉样变性。,目 录,第三部分 RCM病理及病理生理机制,心肌纤维化 炎性细胞浸润 心内膜面瘢痕形成,病理改变,右心型、左心型、双室型,受累部位,心室壁僵硬,顺应性下降,充盈受限,心房后负荷增加心房逐渐增大,静脉回流受阻,静脉压升高,心排血量也减少,类似CP病理生理变化,房室瓣关闭不全,心排血量进一步减少,心衰,目 录,起病缓慢，无力、活动力下降，因肝大、腹水而腹胀、 腹痛; 若腹水量大引起横膈上移，可导致呼吸困难症状。 右心衰较重为本病显著的临床特点,心慌、气短和咳嗽、呼吸困难 有时伴有肺动脉高压，类似二尖瓣病变,第四部分 RCM临床表现- 症状、体征,【临床症状】,早期 发热，逐渐出现乏力、头晕、水肿、气促、血压偏低,右心病变,左心病变,右心室病变的症状，少数患者突出表现为心律失常（多为房性） 可导致右心房极度扩大，甚至虚脱、死亡；也有患者以慢性复发 性大量心包积液为主要表现（常误诊为单纯心包疾病）,双室病变,第四部分 RCM临床表现- 症状、体征,【体格检查】 可见 颈静脉怒张、肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿 （有时可能无水肿或仅为轻度） 可有 胸腔积液体征、双肺可闻及湿啰音 可有 血压低、脉压小、心尖搏动减弱，心律不齐及S3奔马律 当 合并二、三尖瓣关闭不全时，可闻及返流性杂音,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,1、 实验室检查,【辅助检查】,BNP/NTproBNP升高,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查, 心电图改变无特异性 P波常高、宽并有切迹，QRS波群低电压、ST段压低、 T波低平或倒置、少数可见异常Q波 可出现各类心律失常，以窦速、房颤、右束支传导阻滞 等为多见，约50%的患者可发生心房纤颤,【RCM 辅助检查】,2、 心电图检查,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,【RCM 辅助检查】,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,3、 胸部X线检查 心脏扩大，右心房或左心房扩大明显，伴有心包积液时心影 明显增大 有时可见心内膜钙化；常合并胸腔积液 易累及右心室，左心室受累时可见肺淤血,【RCM 辅助检查】,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查 BACK,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,4、 超声心动图检查（1）超声心动图是诊断RCM的重要手段 诊断要点：,【RCM 辅助检查】, 心内膜（或室壁）增厚、回声增强，室壁活动僵硬, 双房增大，双室缩小；二尖瓣、三尖瓣关闭不全, 限制型舒张功能障碍：E峰高尖，E/A2.0，EDT 160ms，IVRT70ms,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,4、 超声心动图检查 （2）心肌淀粉样变性：,【RCM 辅助检查】, UCG典型表现：心室壁增厚，心内膜下心肌存在颗粒样闪光点回声称为“闪耀征”, 查体低血压、心电图低电压，有利于诊断CA； 区别于HCM、HT,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,5、 心脏磁共振检查（CMR） CMR是超声心动图最重要的补充，有时具有确诊价值 CMR提供的形态功能信息与UCG类似，电影比较直观，但不能 量化心脏舒张功能 LGE采用Gd- DTPA，运用反转恢复和梯度回波序列，明显增加了正常心肌与 病变心肌的信号对比， 能够准确识别心肌纤维化及淀粉样物质 浸润等,【RCM 辅助检查】,CMR的优点在于对心肌组织特异性的显示,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,SFL 四腔心电影,胸片,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,ZSC 流出道 电影,ZSC 四腔心 电影,LGE,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,6、 心导管检查 心导管检查能够检测心室或心房的收缩压和舒张压的变化及 呼吸对压力的影响，提供与CP的鉴别诊断依据。 与CP相比： RCM 左、右心室舒张压不相等，通常左高于右 RCM肺动脉高压更严重，肺动脉收缩压常超过50 mmHg RCM 患者心室压力受呼吸影响小，收缩面积指数相对低,【RCM 辅助检查】,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,7、 心内膜心肌活检 心内膜心肌活检是确诊RCM的重要手段 （1）根据心内膜心肌病变的不同阶段，RCM可有血栓形成、 坏死、纤维化3种病理改变。 心内膜可附有血栓，血栓内偶有嗜酸性粒细胞 心内膜可呈炎症、坏死、肉芽肿、纤维化等多种改变 心肌细胞可发生变性坏死并可伴间质性纤维化。,【RCM 辅助检查】,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查,7、 心内膜心肌活检（2）心肌淀粉样变性：心肌间质有淀粉样物质沉积，刚果红+。,【RCM 辅助检查】,第四部分 RCM临床表现- 辅助检查, 其他部位活检 腹壁脂肪、齿龈、骨髓、肾脏、舌肌、直肠粘膜等 如果在心脏以外的组织活检发现淀粉样物质沉积的证据， 结合UCG的特征性改变，也可诊断CA，无需再做心内膜活检。,【RCM 辅助检查】,目 录,第五部分 RCM 诊断,【RCM的诊断目前没有公认的标准】 1、根据患者活动耐力下降、血压偏低、水肿病史及右心衰的检查结果， 2、病因诊断方面要重点考虑心肌淀粉样变性，还有结节病、硬皮病、放 射性损伤等 3、淀粉样变性是成人RCM最常见的病因 诊断步骤：,如果ECG示肢导低电压，UCG见双房大、室壁厚或不厚、左心室不 扩大而充盈受限，应考虑 RCM。 CMR 等检查有助于确诊,确定器官受累的范围,确定是否为AL型,首先确定是否淀粉样变性,第五部分 RCM 鉴别诊断,1、缩窄性心包炎,第五部分 RCM 鉴别诊断,2、肥厚型心肌病 HCM时心室肌可呈对称性或非对称增厚（ECG高电压），UCG表现为 心室舒张期主动松弛功能异常及顺应性降低 : E/A160ms， IVRT90ms，与RCM正好相反 3、高血压性心肌肥厚 患者有高血压病史且控制不佳，UCG显示室壁多为向心性、对称性肥厚， 以左心受累和左心功能不全为特征，而RCM常以右心衰表现更为突出。 4、扩心病 DCM后期各心腔均扩大，但以左心室增大为著，室壁变薄，EF值低下，左 心衰先于右心衰。,目 录,第六部分 RCM 治疗, RCM引起的心力衰竭通常对常规治疗反应不佳 应戒酒，限盐、限水，避免劳累、饱食、感染等加重心衰 的诱因 延缓发展至难治性或终末期心衰的进程,（一）、一般治疗,第六部分 RCM 治疗,1、利尿剂 利尿治疗是缓解RCM患者心衰症状的重要手段，可以改善患者 生活质量和活动耐量，使用利尿剂需注意以下问题: (1) 利尿强度要合适。RCM患者治疗窗窄，血压波动大。 (2) 由于RCM 本身即可出现各种恶性心律失常，在使用利尿剂时应 密切监测电解质变化。 (3) 当有肝硬化、腹水时（继发性醛固酮增多），应选用或合用醛 固酮拮抗剂（根据患者耐受性，20-120mg/d）,（二）、纠正心衰的治疗,第六部分 RCM 治疗,2、-受体阻滞剂 -受体阻滞剂能够减慢心率，延长心室充盈时间，降低心肌耗 氧量，有利于改善心室舒张功能，可以作为辅助治疗药物。 但在RCM治疗中的作用并不肯定 -受体阻滞剂可能有助于降低RCM患者出现恶性心律失常的 风险。同样要注意血压稳定,（二）、纠正心衰的治疗,第六部分 RCM 治疗,3、 ACEI/ARB RCM患者应用ACEI/ARB并无确切的有效性依据 该类患者几乎没有增加心搏的能力，急性血管扩张很可能导致 低心排血量和低血压，应用这类药物也应倍加小心,（二）、纠正心衰的治疗,第六部分 RCM 治疗,4、洋地黄类 因RCM患者心内膜增厚并纤维化，心腔几近闭塞，心脏舒张 功能障碍，故洋地黄类强心药物作用不大 若伴有快速心房颤动可试用西地兰或地高辛治疗 对于CA患者，因地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏 感性和毒性增加，有引起严重心律失常风险，应予禁用,（二）、纠正心衰的治疗,第六部分 RCM 治疗,5、 钙拮抗剂 CCB可能改善RCM患者心室顺应性，但缺乏有力证据 对于CA患者，CCB可与淀粉样物质结合，明显加快RCM 恶化进程，属于禁忌,（二）、纠正心衰的治疗,6、其他正性肌力药物 米力农、左西孟旦等可缓解心衰症状，或用于等待移植的 患者。需要关注心律失常,第六部分 RCM 治疗,7、抗凝治疗： RCM 患者心房颤动时具有极高的心房内血栓形成和血栓栓塞风 险；目前专家建议对于所有心房明显增大的RCM 患者： 推荐：积极的长期口服抗凝治疗；同时注意出血风险 对于已有附壁血栓和( 或) 已发生血栓栓塞者更应重视抗凝治疗,（二）、纠正心衰的治疗,第六部分 RCM 治疗,8、起搏治疗： 因严重心脏传导障碍或恶性心律失常而导致血流动力学 不稳定的患者 或有晕厥等猝死高风险的患者，均应及时安装起搏器或 埋藏式自动复律除颤器,（二）、纠正心衰的治疗,第六部分 RCM 治疗,1、心肌淀粉样变性： （1）PSA（AL型）治疗原则： 适当的支持治疗，尽可能保护器官功能 采用针对MM有效的方案进行个体化化疗，以抑制浆细胞增殖、 减少淀粉样物质沉积 开始化疗数月后起效；强效化疗也可能带来严重副作用,（三）、病因治疗,第六部分 RCM 治疗,1、心肌淀粉样变性： （2） PSA（AL型）治疗方案： 经典的MP方案：MP方案的耐受性和疗效性好，可用于心肌 淀粉样变患者；但长期使用马法兰还有诱发第二肿瘤的危险 沙利度胺、利妥昔单抗（美罗华）及硼替佐米（万珂）也有 一定疗效。2007年Kastritis等报道了18例PSA患者（其中10 例为难治）接受硼替佐米加地塞米松治疗的疗效， 血液学缓 解率高达94% 骨髓移植：有研究者认为, 自体造血干细胞移植也是目前较为 有效的PSA治疗方法之一,（三）、病因治疗,第六部分 RCM 治疗,2、高嗜酸性粒细胞综合征： 疾病早期有嗜酸性粒细胞增多者应积极治疗。 推荐：用糖皮质激素和免疫抑制剂，羟基脲等,（三）、病因治疗,3、家族性RCM： 虽然家族性RCM 与多种基因突变有关，但目前尚少见基因治疗 的相关报道 。针对心肌病的基因治疗已经开始进行有益的探 索，这或将是未来对家族性RCM 治疗的研究热点。,第六部分 RCM 治疗,对严重的心内膜心肌纤维化可行心内膜剥脱术，切除纤 维状心内膜。此手术即时疗效较满意，可延长生命，但 长期疗效尚不肯定 伴有严重二尖瓣、三尖瓣病变者也可同时做瓣膜置换术 对已有心源性肝硬化的患者不宜手术治疗,（四）、外科治疗,第六部分 RCM 治疗,1、对于特发性（包括儿童）或家族性的终末期RCM患 者，心脏移植被视为最为有效的治疗手段 2、家族性CA患者（ATTR型）： 由于肝脏产生的甲状腺素转运蛋白突变引起，心衰进 展较为缓慢，且比原发性淀粉样变性预后好 一些中心对这类病人采用心肝联合移植，疗效较好， 但这种方法仍是试验性的,（五）、心脏移植,第六部分 RCM 治疗,3、原发性CA患者（AL型）： 过去，浸润性心肌病如CA，由于可能在供心中复发或可能在其他器 官中快速进展，被认为是HTx的禁忌症；AL型淀粉样变患者必须接受 充分适当的化疗，来解决移植后潜在的骨髓疾病。,（五）、心脏移植,美国HTx基本资格：年龄2.0mg/dl，ALP250mg/dl）；、对心衰治疗反应不佳的大量浆膜腔积液；、严重的自主神经功能失调（如体位性低血压）,第六部分 RCM 的 预后,1、儿童患者： 疾病进行性加重，诊断后2年的生存率仅50%。即使患者 心力衰竭症状不严重，也会发生心律失常、卒中甚至猝死 既往胸痛或晕厥发作是发生猝死的危险因素，而与是否存 在心力衰竭症状无关,RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM 预后最差,第六部分 RCM 的 预后,2、成年患者： 日本松森等报道，RCM的年死亡率约为10%，其中1/3 死因 为猝死或心律失常 在一项成人RCM患者的预后研究中，平均随访68m，50%患 者死亡，其中68%为心源性死亡。男性、年龄、心功能 （NYHA）和左心房前后径60mm是死亡的独立危险因素,RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM 预后最差, 如果患者存在肺淤血，左心房前后径60 mm，其10 年 的生存率低于10%，显著低于一般心力衰竭患者的预后,第六部分