类克QA 综合草稿final.doc

精品文档类克Q&A 一疗效1. 类克同益赛普在药代动力学及作用机制等方面的主要区别是什么？2. 同益赛普相比类克治疗RA、AS方面突出的优点是什么？3. 哪些RA患者可能对类克治疗效果显著？4. 当患者在接受类克治疗期间，发现疗效不太显著时，是否可以加量？如何加量？加量之后是否还可以恢复到初始剂量？5. 给与类克治疗后，尤其是在诱导期内，如果疗效不显著，如何调整其他用药从而确保类克使用后的疗效？6. 判断类克是否有效时的注意事项？7. 给与类克治疗起初症状改善显著，但之后又不明显，是否为继发无效？8. 类克使用的疗程是多久？是否可以停药？9. 如果从益赛普转换类克治疗，如何给药？10. 心梗患者是否可以应用类克？11. JRA患者是否可以使用类克？12. 出现抗核抗体等自身抗体时是否影响类克使用？二安全性1. 类克常见的不良反应有哪些？2. 使用类克后结核的发生率是多少？如何进行筛查，预防处理？3. 使用类克后输液反应的发生率是多少？如何进行预防和处理？4. 类克是否会在给药第三次或第四次时输液反应增加？5. 若患者出现过输液反应，下次给药时是否可以1支1支间隔给药？6. 1瓶250ml的生理盐水可以溶解多少浓度的类克？7. 使用类克后感染的发生率是多少？如何进行预防和处理？8. 发生感染后是否还可以继续使用类克治疗？9. 类克对患者肝功能有什么影响？10. 肝功能不全的患者是否可以使用类克？11. 病毒性肝炎的患者是否可以使用类克？12. 肿瘤患者是否可以使用类克？13. 类克是否会增加淋巴瘤的发生率？14. 糖尿病患者是否可以使用类克？15. 手术患者何时可以使用类克？16. 使用类克的患者是否可以怀孕？三其他1. 使用类克后产生抗抗体的几率是多少？是否会影响疗效？2. 类克治疗过程中剂量增加是否与抗抗体的产生有关？ 3. 如何减少抗抗体的产生？4. 应用类克后是否会产生依赖性？疗 效1. 类克同益赛普在药代动力学及作用机制等方面的主要区别是什么？类克益赛普通用名注射用英夫利西单抗 注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白药代动力学达Cmax时间平均5分种平均51小时Cmax77ug/ml 3ug/ml半衰期89.5天35.5天作用机制结构针对肿瘤坏死因子的单克隆抗体模拟肿瘤坏死因子P75受体的一种受体融合蛋白与TNF-a结合力亲和力能结合TNF-的单聚体，二聚体和三聚体，抑制其生物活性只能结合TNF-的三聚体3分子类克与三聚体跨膜TNF-结合，将与受体结合的所有TNF-位点全部占据 与TNF-以1：1比例结合，在TNF-表面可留下 至少一个与受体结合的位点 不仅能结合跨膜TNF-a，还能结合可溶性TNF-a，甚至还能结合与受体已经结合的TNF-a， 只能结合跨膜TNF-a和可溶性TNF-a亲合力 每分子类克可桥接2分子跨膜TNF- 无稳定性类克与TNF分子结合是牢固而不可逆的，即使在竞争物存在的情况下，长时间内也未发现与TNF- 解离现象出现。 与TNF- 的结合是可逆性的，如果存在竞争物，在短时间内可与TNF- 解离，且解离后的TNF分子仍有活性 其他通过ADCC（抗体依赖的细胞毒作用）或者结合补体的作用，直接作用于产生TNF的细胞，减少TNF的产生，还可以直接诱发细胞的凋亡无适应证类风湿关节炎中度及重度活动性类风湿关节炎克罗恩病活动性强直性脊柱炎瘘管性克罗恩病成人中度及重度斑块状银屑病强直性脊柱炎规格100mg/瓶12.5mg/支/25mg/支包装瓶/盒瓶/盒价格RMB/盒6600420-480RMB/年105600198000936002. 同益赛普相比类克治疗RA、AS方面突出的优点是什么？类克结合TNF-更强，疗效更显著RA： 有效抑制影响学进展 ATTRACT研究中显示类克抑制关节损害的强度是MTX的12倍 目前只有抗TNF-单克隆抗体有临床研究证实MTX无效的患者接受单克隆抗体治疗后能够有效抑制影像学进展，而益赛普对MTX无效的RA患者,无相关X线资料。 唯一证明能够停药并继续维持良好疗效的抗TNF-a生物制剂：有Best研究，通过对早期的RA患者早期联合类克治疗，发现在使用一年（中位数为12.6月）后，51的患者可以停用类克，17可以停用所有药物，且有着持续良好的疗效（DAS443.2），即肿胀关节数5个，同时ESR28mm/h or CRP20mg/L 此外根据临床经验判断，病史短，病情重，快速进展的患者对治疗会更为敏感，参考标准如下： CCP() RF()，年青患者，预示预后不好 MTP跖趾关节受累 骨和软骨破坏 激素一撤就反弹4. 当患者在接受类克治疗期间，发现疗效不太显著时，是否可以加量？如何加量？加量之后是否还可以恢复到初始剂量？可以加量。START试验表明，无论是原发性缺乏疗效，还是继发性缺乏疗效，都可以通过加量后来获得满意的疗效。加量的方法可以采用每次增加1.5mg/kg，如果SJC或TJC改善小于20，可以继续加量，但不超过10mg/kg。在本试验中，有极少数患者加量达四次。加量之后当治疗取得疗效稳定一段时间后，可以逐步减量到初始剂量。5. 给与类克治疗后，尤其是在诱导期内，如果疗效不显著，如何调整其他用药从而确保类克使用后的疗效？ RA： 在类克注射第二次之后若疗效不很明显，可以建议将合用的MTX或其他DMARDs酌情加量 使用类克前若一直在使用激素，给与类克后激素不减量，23次类克治疗症状稳定后激素再逐渐减量 若患者应用MTX不能耐受，建议和其他DMARDs合用，如CSA环孢素，SASP，LEF AS： 如果患者处于发病早期，炎症症状重，或者是累及外周关节者，可以加用传统DMARDs，如MTX，SASP6. 判断类克是否有效时的注意事项？ 至少在给与诱导期后才进行判断类克是否有效 有时存在炎性指标和临床症状分离现象，有研究显示，接受类克治疗12周，CRP水平持续降低但ACR20临床改善不显著的患者中，59的患者在继续类克治疗的第24周出现了显著的临床指标的改善 有时患者的心理期待值在治疗初期和以后会有所不同，会导致患者自觉症状改善在治疗后期不如前期显著。 有时会有病情的波动而导致治疗效果有所反弹，但只要反弹后的症状或炎性指标仍低于治疗基线期，且从总体趋势来看病情控制平稳，则说明类克治疗仍然有效7. 给与类克治疗起初症状改善显著，但之后又不明显，是否为继发无效？ 目前尚无统一标准来评判，不能就此断定无效 若第四次给药时开始不显著，可能与血药浓度不够有关，需要一段时间才会维持稳定，可以给与加量或缩短给药间隔 考虑调整合并用药8. 类克使用的疗程是多久？是否可以停药？由于RA和AS都是自身免疫性疾病，目前的治疗尚不能治愈此类疾病，因此对于此类疾病的治疗大多提倡终身治疗。但目前有Best研究，通过对早期的RA患者早期联合类克治疗，发现在使用一年（中位数为12.6月）后，51的患者可以停用类克，5年后19可以停用所有药物，且有着持续良好的疗效（DAS441.6）。 因此参考BeSt研究：DAS442.4，持续6个月后类克可以逐渐减量并停药， DAS441.6，持续6个月可以停用所有抗风湿药物 此外，临床停药参考指标如下： ESR30， 晨僵15分钟 无关节肿 无关节痛 无关节压痛 持续36个月以上可以考虑停药9. 如果从益赛普转换类克治疗，如何给药？ 给药时间：不需要洗脱期，在下一次需要给益赛普时直接换成类克即可 给药方法：仍然保留诱导期，因为益赛普控制不好的患者本身TNF水平很高，需要类克诱导期冲击治疗 建议用药前做结核筛查10. 心梗患者是否可以应用类克？ 心梗病情稳定 结合心功能情况，若为III级及以上不建议使用11. JRA患者是否可以使用类克？ 目前尚无JRA的适应症，但是有国外临床应用的成功报导，同时国外临床经验提示6mg/kg比3mg/kg耐受性更好，抗抗体发生率低。美国学者观察了122例多关节病变的JIA患者，为期44周，类克的使用剂量为36 mg/kg，根据病情可上下调整，给药时间为第0、2、6周及随后每8周1次。结果显示，在取得良好疗效的同时，患者的耐受性亦表现良好。12. 出现抗核抗体等自身抗体时是否影响类克使用？ 如果患者抗体滴度低（每个医院监测方法不同，正常参考值差别大），也无相应临床症状，建议联合使用MTX或中小剂量激素，若滴度高或出现临床症状，发热，皮疹等（应排除药物过敏），建议停药并加用激素治疗。安全性1. 类克常见的不良反应有哪些？ 上呼吸道感染；泌尿系感染；皮肤反应；恶心；咳嗽；腹泻；乏力；背部疼痛；头痛；输液反应。上述反应一般不影响治疗，经过相应的治疗后可以继续用药。2. 使用类克后结核的发生率是多少？如何进行筛查，预防处理？结核发生率：RA患者使用类克后出现结核感染的几率有一定差异，和当地总体人群结核感染率有关。欧美使用类克的患者出现TB感染的几率大于正常人群，但是结核的发生可以预防。通过进行用药前结核的筛查和预防性治疗，结核的发生率可以明显下降。 国内临床IV期ROSTRA 研究中入组了234位患者，仅有1例疑似TB 日本5000例类克患者的跟踪随访中，发生TB 14例，0.3%，和正常人群无差异筛查和预防：使用类克前，建议所有患者都进行PPD皮试，并注意详细询问过去史和接触史，同时进行X线胸片检查。根据PPD皮试和X线结果综合判断结果。目前中国正在制定使用TNF 阻滞剂患者的结核筛查指南，以下建议是根据目前我国的临床操作常规和国外相应的指南作的简要说明，仅供内部参考，临床病例需医生根据患者的风险/效益进行综合评估。1. PPD10 mma) 如果胸片正常，无肺外结核病史，可以使用TNF 阻滞剂，建议6个月复查胸片一次。如果用药过程中有发热，盗汗等症状，需及时检查除外结核。b) 如果患者胸片有陈旧结核证据或肺外结核病史，需有医生向患者交代TNF 阻滞剂有激活结核的可能，如果病情需要TNF 阻滞剂治疗，建议异烟肼（INH）或利福平（RPF）预防治疗的同时使用，并建议每13个月（因为类克激活结核多发生在首次用药90天内）复查胸片一次。c) 如果胸片有活动性肺结核，先正规抗结核治疗，暂不用TNF 阻滞剂。2. 10mm PPD19mm，a) 如果胸片正常，无肺外结核病史，建议2周后在对侧复查PPD。如果复查PPD19mm, 医生根据患者病情决定是否用，建议使用过程中监测胸片，可以6个月复查一次。b) 如果胸片有陈旧TB证据或活动性结核，同第一条。3. PPD20 mm，或者任何直径，但是有水泡，不论胸片如何，均建议正规抗结核治疗后再用TNF 阻滞剂。4. 用药过程中一旦出现结核，需立即停药，并正规抗结核治疗。治疗是否能再用TNF阻滞剂，需根据患者具体情况进行评估。5. 如果使用类克患者的家庭成员或共居者患有结核，TB患者必需接受抗结核治疗，欲使用类克的患者应采取相应的隔离或预防治疗。3. 使用类克后输液反应的发生率是多少？如何进行预防和处理？发生率：任何生物制剂，无论是输注还是皮下注射剂型，都可能发生输液反应或注射部位反应。在RA、AS的治疗中，Enbrel每年需要注射104次，37 的患者出现注射部位反应。在一项类风湿关节炎临床试验至少接受过1次短时间输注的本品组有15（74/494）的患者发生了输液反应，0.4（2/494）的患者发生了严重输液反应。而从输注次数来看，在所有输注次数中有输液反应的输注比例低于5，且大多是轻到中度的症状，常表现为皮疹和皮肤瘙痒，极少数患者可能出现低血压、喉头水肿等严重过敏反应，约3%的患者因与输液有关的反应而需停止用药。预防和处理：1. 输液反应的发生往往和输液速度相关，因此严格按照类克输注程序中要求的速度进行输注对于减少输液反应的发生很重要2. 输液过程中出现轻度到中度输液反应，相关处理如下：停止输液或减慢输液速度完成输液停止输液并给予相应治疗输液反应缓解输液反应未缓解或加重以10ml/h的滴速或参照输液速率表滴注给予抗组胺药和对乙酰氨基酚（解热镇痛药，泰诺），或强的松等皮质激素类药物3. 输液过程中出现严重过敏反应需停药及时救治。4. 对于发生过输液反应的患者，需要医生和患者沟通评估继续治疗的利益和风险，对于继续接受治疗的患者，可以在下次输液前先给予抗组胺药或地塞米松预防，并减慢输液速度，输液过程中严密监控。4. 类克是否会在给药第三次或第四次时输液反应增加？国外经验无此证据，应充分排除配液，输液过程中的不规范操作。5. 若患者出现过输液反应，下次给药时是否可以1支1支间隔给药？ 不需要，建议配到同一瓶液中减慢滴速即可 建议输液前给与地塞米松或其他抗组胺药物预防6. 1瓶250ml的生理盐水可以溶解多少浓度的类克？1瓶250ml的生理盐水中类克的浓度可以为0。44mg/ml，因此最多可以溶解1000mg 类克。7. 使用类克后感染的发生率是多少？如何进行预防和处理？在多项临床研究中，使用类克组患者的感染率为36，安慰剂组患者的感染率为28。- 在类风湿关节炎临床试验中，在包括肺炎在内的严重感染发生率上，类克组高于甲氨蝶呤单用组，此现象尤其出现在剂量在6mg/kg或以上时。- 在银屑病试验中，接受类克患者（平均随访41.9周）的1.5%和接受安慰剂患者（平均随访18.1周）的0.6%发生了严重感染。- 严重感染包括需要住院接受治疗的肺炎、败血症以及侵袭性真菌感染。 8. 发生感染后是否还可以继续使用类克治疗？l 于一般感染，在控制感染的情况下可以继续用药。l 如果首次出现严重感染，需停药并抗感染治疗，并在6个月内继续进行病情监测l 感染控制后需由医师对患者评估决定能否继续类克治疗。l 如果患者在类克治疗前有慢性感染或反复发作，用药后急性发作，则此类患者需慎用类克9. 类克对患者肝功能有什么影响？l 类克上市后经验中有非常罕见的黄疸和肝炎的病例报告。l 在临床试验中，有患者出现转氨酶异常，大多数是一过性的，一般情况下，患者均未出现症状，在继续使用，停用或调整合并用药后，该异常现象可减轻或消除。l 来自美国的CORRONA注册数据库显示，共6861例RA患者完成了22 552次随诊。结果提示，17.6%的患者出现转氨酶升高大于1倍正常值上限(ULN)，2.1%的患者出现转氨酶升高大于2倍ULN，无患者出现转氨酶升高大于3倍ULN。而传统DMARD治疗出现转氨酶升高大于1倍和2倍ULN的比例分别为11.4%和23.7%。10. 肝功能不全的患者是否可以使用类克？开始治疗前的评估：1. 如果患者肝功能检查显示胆红素和/或丙氨酸转氨酶升高超过正常值上线3倍，不能使用类克。2. 如果患者肝功能异常是由病毒性（包括各种肝炎病毒、CMV等）引起，不能使用类克。3. 如果患者肝功能在3倍正常值上限以内，且除外病毒感染引起，建议在用药前保肝治疗。如果肝功能在正常值上限2倍以内时可以在继续保肝治疗的同时使用类克。用药过程中需检测肝功能，如果升高趋势，需及时停类克。类克治疗中的评估：如患者的黄疸指数和/或谷丙转氨酶升高至正常范围上限的5倍以上，应停止使用类克。11. 病毒性肝炎的患者是否可以使用类克？l 类克可以使潜伏期的病毒性肝炎出现活动，因此活动性病毒性肝炎禁用类克；l 酌情使用类克的患者： 1）肝功能正常的乙肝携带者（即单纯HBsAg阳性者） 2）肝功能正常的小三阳（HbsAg、抗Hbe、抗HBc阳性），但需HBV-DNA103 拷贝/ml的患者，以及因乙肝导致肝功能异常的患者，但肝功能异常，建议接受抗病毒治疗病情稳定后在给予类克治疗。12. 肿瘤患者是否可以使用类克？l 截至2006年，德国的生物制剂患者注册系统RABBIT数据库中，共有3445例患者和1836例对照者，其中118例患者在治疗前患有肿瘤。在随诊2.5年的过程中，共6例患者肿瘤复发，3例患者出现肿瘤播散，与传统的DMARD治疗组相比，上述肿瘤复发的情况没有加重。l 此外，还分析了RABBIT数据库中实体瘤的发生情况，排除有肿瘤病史的患者，共5 000例患者进行了为期3个月到6年的随诊，共69例患者出现实体瘤。经过病例对照分析提示，使用生物制剂的患者出现实体瘤的几率和传统的DMARD无差异。l 淋巴瘤不建议使用，其他肿瘤病情稳定5年以上由医生考虑给与类克治疗的利益和风险比，决定给药方案。13. 类克是否会增加淋巴瘤的发生率？类克已有10多年的临床应用安全经验，淋巴瘤的发生率和例数非常少，很罕见。在类克的RA临床研究中，淋巴瘤发生较美国普通人群增加了3倍，Humira增加了4倍，Enbrel增加了3倍。但问题在于RA或CD等基础疾病被认为会增加淋巴瘤的发生率，单纯的免疫系统紊乱已使患者更容易患淋巴瘤。瑞典研究者Eva Beacklund等研究了数千例RA患者后发现，尤其当疾病的活动指数较高时，患疾病相关淋巴瘤的风险增加了20倍，这种风险与药物治疗无关。所以并不能说明接受抗TNFa治疗会增加这种风险。14. 糖尿病患者是否可以使用类克？控制平稳、血糖在正常范围的糖尿病患者可以使用类克，用药过程中需监测血糖。尽管有研究发现类克可以改善RA患者的胰岛素抵抗，有益于减低患者的心血管事件。但血糖升高时容易出现感染，且感染不易控制，因此类克禁用于血糖控制不稳的患者。15. 手术患者何时可以使用类克？手术前及手术后4周不建议使用类克。16. 使用类克的患者是否可以怀孕？ 用