L-E肌无力综合症

浅谈L-E肌无力综合征,呼吸科 金浩,肌无力综合征(Myasthenic syndrome,Lambert-Eaton Myasthenic syndrome, LEMS)是一种神经肌肉接头疾病。与重症肌无力不同，肌无力综合征通常是一种 副肿瘤性病变,可伴小细胞性肺癌,但也可见于无肿瘤的人群,临床主要表现为近端肌无力和自主神经症状。 肌无力综合征为肺癌的副癌综合征之一发生率约为，其中小细胞肺癌合并肌无力综合征为-，因其发生率较低故易单纯误诊为重症肌无力。,概念,病因及机制,肌无力综合征是一种自身免疫性疾病,69%-95%的 肌无力综合征病人可测出电压门控型钙通道抗体，针对突触前钙通道的自身免疫是导致肌无力综合征发病的机制。 电压门控型钙通道抗体与神经一肌肉接头处P/Q型钙通道相结合,减少钙离子内流,影响乙酰胆碱释放,神经冲动到达时,终板电位低于产生动作电位的阈值,于是临床上产生肌无力症状。 针对P/Q型钙离子通道的抗体可抑制交感、副交感神经元释放神经递质,可能是肌无力综合征有广泛自主神经功能障碍的机制。,临床特点,1、骨骼肌无力2、自主神经功能障碍,骨骼肌无力,肌无力累及躯干及肢体近端，无力症状以下肢为重，骨盆及大腿肌肉显著，静止时无力，稍运动后无力症状可减轻,长时间活动后又加重；约1/3的病人有肌痛；可伴有眼睑下垂、视物模糊、腱反射减弱或消失症状；咀嚼、吞咽困难、呼吸抑制等症状表现不明显。,自主神经功能障碍,半数以上的病人伴有自主神经症状,口干最为常见, 还可有阳痿、便秘、少汗、体位性低血压和瞳孔反射异常。,辅助检查,1、肌电图典型表现：刺激运动神经初始动作电位波幅减低,低频重复剌激后动作电位 波幅进一步减低,高频重复刺激(10Hz) 后肌肉复合动作电位( MCAP) 波幅明显升高(达初始电位波幅的220倍)。2、肌疲劳实验阴性。3、新斯的明实验结果显示：小细胞肺癌合并肌无力综合征患者,应用新斯的明后症状以缓解为主,部分可无明显改善。4、胸部CT、抗核抗体谱筛查,治疗,1、LEMS的治疗首先应寻找可能伴发的恶性肿瘤，并相应治疗。2、药物治疗 胆碱酯酶抑制剂： 溴吡斯的明：成人每次60-120mg，每 日3-4次，可在进餐前30 min服用，作 用时间为68 h。 3,4-二氨基吡啶：20mg/d,分4次或5次 口服,注意除此药之外的其他氨基吡啶 类药物副作用大，不宜应用。,治疗,糖皮质激素： 甲泼尼龙1000mg，静脉滴注，每日一次，连用3-5d，随后每3d减半量，即500mg、250 mg，继之改口服泼尼松50-60mg，最后酌情逐渐减量。 地塞米松10-20mg，静脉滴注，每日1次，连用7-10d，之后改为口服泼尼松50-60mg，最后酌情逐渐减量。 直接口服泼尼松60-100mg，症状好转后，酌情逐渐减量。宜在早晨顿服。口服泼尼松维持量一般在5-20 mg，应用时间依患者病情不同而异，一般至少在一年以上，个别可长达十余年。,治疗,免疫抑制剂： 硫唑嘌呤，每次口服50-100mg，每日1次，可长期应用。 环磷酰胺，每次口服50mg，每日2-3次；或200mg， 每周2-3次静脉注射，总量10-20g；或静脉滴注 1000mg，每5d1次，连用10-20次。血浆置换： 起效快，近期疗效好，但不持久。疗效维持1周-2 个月，之后随抗体水平逐渐增高而症状复现。血 浆置换平均每日2L，每周1-2次。连用3-8次，适 用于肌无力危象。,治疗,IVIg 每次静脉滴注0.4 g/kg，每日一次，5d为 一个疗程，可每月重复1个疗程。,肌无力综合症与重症肌无力的鉴别,胆碱能危象,各种生理、病理或药物因素，如新斯的明过量、有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。应停用胆碱酯酶抑制剂，用胆碱受体阻断药阿托品、654-2（山莨菪碱）等肌肉注射缓解症状。阿托品0.52毫克，每日1530分钟重复一次。,肌无力危象,肌无力危象：即新斯的明不足危象，常因感染、创伤、减量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。应卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。肌无力危象时，即刻肌注新斯的明1毫克，必要时可重复，症状改善后可改用口服。,两者鉴别,出现危象时，宜先注射用滕喜龙10mg，若注射后肌力明显好转者为肌无力危象；反之，若症状