盆腔炎症性疾病-盆腔感染全国基层医疗机构抗菌药物合理应用

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用,培训项目,盆腔炎症性疾病-盆腔感染 （Pelvic inflammatory disease，PID）,赵 宗 珉中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心,盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗,内 容 安 排,概 述,盆腔炎症性疾病,盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。,概 述,美国PID年发病率 育龄女性：9.5-14/1,000人 -15-24 岁女性可以达到18-20/1,000人 每年有约1,000,000的PID病例 -约有200,000病例住院治疗,8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID发展中国家女性，PID发病率更高澳大利亚北部地区边远社区女性中 高达32%,概 述,Younger age at first intercourseOlder sex partnersInvolvement with child protection agencyPrior suicide attempt(s)Consumption of alcohol before sexCurrent chlamydia infection,Risk Factors for PID: Adolescents,Suss AL. Sex Transm Dis 2000; 27(5):259-91.,概 述,感,染,途,径,感染途径,上行蔓延 非妊娠期、非产褥 期盆腔炎的主要感 染途径 葡萄球菌、淋菌、 沙眼衣原体引起 感染的主要途径,感染途径,淋巴系统蔓延为产褥感染、流产、宫腔手术操作后感染的主要途径链球菌、葡萄球菌,感 染 途 径,血行感染主要途径 -结核杆菌感染罕见 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎,概 述,盆腔感染,未经治疗,治疗不彻底,PID后果,盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗,内 容 安 排,诊 断,根据病史、症状和体征可做出初步诊断临床诊断准确性不高尚需作必要的辅助检查 -血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查腹腔镜诊断准确 -能直接采取感染部位分泌物作细菌培养 -但临床应用有一定的局限性,PID的临床表现-急性盆腔感染,轻症,腹膜炎,经期,无症状症状轻微腹痛发热阴道分泌 物增多,寒战高热头痛食欲 不振,消化系统症状恶心呕吐腹胀腹泻,经量增多经期延长,脓肿,下腹包块局部压迫 症状局部刺激 症状,重症,体征,典型体征 急性病容 体温升高 心率加快 下腹部 -压痛 -反跳痛 -肌紧张,病情严重 腹胀 肠鸣音较弱 肠鸣音消失,PID的临床表现-急性盆腔感染,PID 辅助实验室检查,1、宫颈涂片革兰染色 定量PMNs/1000x视野 寻找细胞内革兰阴性双球菌2、Endocervical NAAT，或(和直肠)拭子 淋病奈瑟菌培养3、 endocervical 拭子、首次尿液NAAT 检测沙眼衣原体4、湿式制片检查WBCs5、CT6腹腔镜,Thickened Fallopian tube,CT Scan Findings Acute PID,PID的诊断标准,基本标准诊断PID所必需宫体压痛附件区压痛宫颈触痛,2006年美国CDC,附加标准（可增加诊断的特异性）口腔温度超过38.3宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高,PID的诊断标准,特定标准（基本可诊断PID）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎,2006年美国CDC,腹腔镜诊断PID标准,1,输卵管表面明显充血,2,输卵管壁水肿,3,输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物,University of Helsinki study: (N=33)Confirmed PID in 20 (61%)11 (33%) other diseases2 (6%) no evidence of diseaseFinal diagnosis in 91%Lysis of adhesions, drainage, irrigation, extirpation,Molander P. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.,腹腔镜,急性盆腔感染的鉴别诊断,停经、腹痛、阴道 流血出血量大时可 以出现休克阴道后穹窿穿刺可 抽出不凝血HCG检测多为阳性,转移性右下腹痛 伴恶心呕吐麦氏点明显压痛 与反跳痛妇科检查无阳性 体征,一侧下腹突发性疼痛体位变动或便后发生体温正常或稍高盆腔检查卵巢肿块边缘 清晰，蒂部触痛明显,有急性感染病史，症状体征明显者，诊断多无困难,自觉症状较多，无明显盆腔感染病史及阳性体征，诊断需慎重,PID临床表现慢性盆腔感染,慢性盆腔感染的鉴别诊断,囊肿一般为圆 形或椭圆形与周围组织无 粘连，活动自 如,继发性痛经， 进行性加重有时可以触到 典型的触痛结节腹腔镜检查可帮 助确定诊断,炎性包块若与 周围组织粘连 需鉴别卵巢癌的包块 多为实性超声检查有助 鉴别,盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗,内 容 安 排,治 疗,经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性,最常见病原体:淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） 沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroides spp.） 厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),大肠杆菌（E. coli）人支原体（Mycoplasma hominis）,PID的治疗估计病原学,病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染各种病原体感染机会的多少取决于下列因素 检验的人群 培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)采用的检测手段的敏感性,PID的治疗估计病原学,病原体,淋病奈瑟菌：PID的40-50%（美国）沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）两者合占PID的2/3,PID治疗原则,通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以: 应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌 建议病人:休息13天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解 避免性生活直到追踪培养阴性(通常至少2 wks) 中重症病人需要取出IUD,经验性治疗,宜选药物头孢噻肟+多西环素庆大霉素+克林霉素,可选药物氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸+多西环素 氟喹诺酮类+甲硝唑,选用药物,喹诺酮类,目标性治疗,头孢菌素,半合成青霉素如苯唑西林,Text,大环内酯,喹诺酮类,目标性治疗,利福平,氨基糖甙类,Text,复方新诺明,万古霉