腰椎滑脱初步认识

腰椎滑脱初步认识,王磊磊,一、腰椎滑脱症的研究历史,1854年Kilian最早定义脊椎滑脱(spondylisthesis): 一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；1855年Robert确定：峡部滑脱基础病变部位在峡部；1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天性滑脱与峡性滑脱分开。,二、腰椎滑脱症的病因病理,遗传学说：白种人发病26，爱斯基摩人发病50，28儿童患者父母有峡部缺损；创伤学说：应力骨折、疲劳骨折，运动员和重体力者多见；峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基础，后天应力损伤为诱因。退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不稳，关节突增生，椎体旋转。,真性滑脱：一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移假性滑脱：又称退行性性滑脱，无峡部崩裂，而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移腰椎滑脱症：当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症。,三、腰椎滑脱的分型,腰椎滑脱的Wiltse分型（1976年病因病理学）,脊柱三科,腰椎滑脱的Marchetti分型（1991临床学分类）,脊柱三科,腰椎滑脱分度,脊柱三科,目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面参数的分析进行分类。即使常用的Meyerding 分级，也是根据手术指南和研究结果的综合分析制定的。然而，许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发病机制、治疗均有重要意义。腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱骨盆矢状位平衡参数密切相关。,脊柱三科,脊柱-骨盆矢状面平衡参数,解剖学参数： 骨盆投射角（PI） 用来描述骨盆的形态，该参数存在个体差异，但不受体位和拍片体位的影响，成年后达到稳定状态。,脊柱三科,姿势相关性参数：骨盆倾斜角(PT) 骶骨倾斜角（SS） 用来描述骨盆的空间方位，受个体体位和姿势的影响。,脊柱三科,腰椎滑脱基本参数测量,脊柱三科,国人参数参考值,脊柱三科,尽管白种人和黄种人PI，SS不同，但是SS/PI，PT/PI之间的比例是相同的根据 PT 和 SS 的大小确定骶骨-骨盆矢状位平衡状态PT/SS比值正常人约为1:3,不同参数值之间换算SS=（PI*0.5481）+12.7LL=（SS*1.087）+21.61,脊柱三科,Roussouly腰椎滑脱机制说,Roussouly 等对低度滑脱提出两种不同的发生机制：PI 增大，往往意味着较高的骶骨倾斜角 (SS ) 存在，LL 也代偿性地增大，也就表明 L5S1间隙存在较高的剪切力，L5椎弓根的张力增大。相反，PI 的减小意味着 SS 变小，会导致 L4及 S1后柱结构在过伸情况下遭到 L5椎体后柱顶撞，从而引起“胡桃夹”效应 。,脊柱三科,脊柱三科,Schuller 等报道，相比较腰椎退变性疾病的患者，腰椎滑脱人群的 PI ( 66 vs. 54 ) 和 SS ( 42 vs. 33 ) 显著增大。骨盆倾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 增大出现骨盆的后倾是为了应对 PI 增大而出现的自我调整。,脊柱三科,Barrey 等的数据显示:腰椎滑脱患者的 PI 较正常人群 ( 60 vs. 52 ) 明显升高，而在椎间盘突出或者椎间盘退变的患者中，PI 是正常的。作者推测，PI 增大、L5终板的倾斜度、骨盆的形态改变是腰椎滑脱的预判因素。,脊柱三科,Jimbo 等通过长期随访腰椎滑脱患者发现:PI 的增大不仅关系到滑脱的发生，还关系到滑脱的进一步发展。椎间盘病变或椎体滑脱引发脊柱前凸减少，C7铅垂线 ( C7plumb line，C7PL ) 和重力线前移，脊柱的屈曲度变大。为了改善上述情况，患者脊柱代偿性出现 SS 减小和 PT 增大 ( 骨盆后倾 )。由于 PT 的变化决定了骨盆后倾的程度，因此，患者 PI 的增大可以使这种代偿性改变得以实现。,脊柱三科,脊柱骨盆参数与腰椎滑脱的分型,Labelle 等组成的脊柱畸形研究组 ( spinal deformity study group，SDSG ) 通过对脊柱 X 线侧位片的分析，可以对 3 个方面进行评估： ( 1 ) 椎体滑移程度 ( Meyerding 分度 )；( 2 ) PI 的大小； ( 3 ) 腰骶盆部序列矢状位平衡 ( 包括 PI、PT、SS、C7PL )。,脊柱三科,脊柱骨盆参数与腰椎滑脱的分型,SDSG小组通过研究，系统地将 L5S1节段滑脱分两大型六亚型低度滑脱 ( 滑移程度为 0、1、2 度或者滑移程度50% )。高度滑脱 ( 滑移程度为 3、4 度及椎体前移或者滑移程度50% )，,脊柱三科,低度滑脱从影像学分析 ( 侧位 X 线片 ) 上分为 3 个亚型：第 1 型，PI45 ( 胡桃夹型 )；第 2 型，45 PI 60；第 3 型，PI60上述三型主要是由于 L5S1间剪切力造成的滑脱。,脊柱三科,第 4 型：该型为骨盆平衡型，（大SS小PT）（具体以 SS( 0.844835PT )25.021 为界）；第 5 型：后倾型骨盆（小SS大PT ）， C7PL在股骨头之后，为平衡型脊柱第 6 型:，后倾型骨盆（小SS大PT ）， C7PL落于股骨头之前，为失衡型脊柱,脊柱三科,脊柱三科,Kawakami 等 提出 L1S1骶骨水平距 ( L1axis S1distance，LASD ) 的概念，是指 L1中心铅垂线到 S1上终板后上角的距离，该参数治疗前后的变化对评估手术疗效有显著影响。如患者的 LASD35 mm，术中椎体滑脱并未纠正，手术疗效及术后恢复均不佳。,脊柱三科,Park 等的研究显示 LL 与 PT、SS 之间存在线性相关。Vialle 等证实 LL 与 PI、SS之间有显著的相关性。Roussouly 等及 Mac-Thiong 等也证实了矢状面垂直轴 ( sagittal vertical axis，SVA ) 与 PI、SS 呈正相关性。,脊柱三科,Hresko 等对 133 例重度发育型腰椎滑脱患者的研究中认为应根据骶骨-骨盆矢状位平衡状态决定手术策略：平衡型骨盆（ PT/SS 正常），无需完全复位滑脱；后倾型骨盆（PT/SS 偏大）中平衡型患者尽可能复位治疗，但不强求后倾型骨盆（PT/SS 偏大）不平衡型患者应当考虑完全复位，恢复腰骶椎生理弧度、纠正腰骶椎后凸畸形。,脊柱三科,脊柱三科,尽可能复位治疗，但不强求,考虑完全复位，纠正腰骶椎后凸畸形,1、术后恢复PT/SS 的比例尤为重要,术后PT/SS 的比例大小最重要，反应骨盆的平衡情况PT/SS比值正常人约为1:3，对于术前严重失平衡患者PT/SS 的比例至少恢复到1:2,脊柱三科,2、关注术后理想的C7铅垂线位置,既要关注C7骶骨后角距离（ C7PL，SVA ），也要关注C7PL/SFD（髋关节-骶骨后角距离）的比例。C7PL/SFD小