《低钾血症诊断策略》PPT课件.ppt

低钾血症诊断策略 成都军区总医院内分泌科游志清 主要内容 钾平衡低血钾常见原因低钾血症的诊断流程 主要内容 钾平衡低血钾常见原因低钾血症的诊断流程 人体钾的数据 正常血钾浓度3 5 5 5mmol L体内钾总量 男性50 55mmol Kg 女性40 50mmol Kg钾的分布 细胞内98 细胞外2 钾的生理需要量 0 4mmol Kg 3 4g 75 100mmol 钾的排泄 肾85 粪10 汗5 无钾摄入 肾排钾40 50mmol 日 钾平衡 在细胞内液 ICF 中K 中的浓度比细胞外液 ECF 中的高30 50倍 每日摄入K 量大约与ECFK 相当 维护正常的血清K 浓度需要在ECF和ICF之间精细调节K 的分布 内部K 平衡 和肾排泄K 外部K 平衡 无论是在内部 ECF和ICF 之间平衡紊乱 例如K 的转移 或外部平衡 如K 的消耗 均可导致低钾血症 转运K 的主要途径 维持细胞内高钾 ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 Na H exchanger Metabolicalkalosis Corticalcollectingduct ROMK RenaloutermedullaryK Channel 阿米洛利 作用于肾脏远端小管 阻断Na K 交换机制 促使钠 氯排泄而减少钾和氢离子分泌 氢氯噻嗪主要抑制远端小管前段和近端小管 作用较轻 对氯化钠的重吸收 从而增加远端小管和集合管的Na K 交换 K 分泌增多 氨苯喋啶 直接抑制肾脏远端小管和集合管的Na K 交换 从而使Na C1 水排泄增多 而K 排泄减少 呋噻米本类药物主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收 抑制基底膜外侧存在与Na K ATP酶有关的Na Cl 配对转运系统 远端小管Na 浓度升高 促进Na K 和Na H 交换增加 K 和H 排出增多 通过抑制亨氏袢对Ca2 Mg2 的重吸收而增加Ca2 Mg2 排泄 尚可能抑制近端小管和远端小管对Na Cl 的重吸收 促进远端小管分泌K 呋噻米 本类药物主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收 结果管腔液Na C1 浓度升高 而髓质间液Na Cl 浓度降低 使渗透压梯度差降低 肾小管浓缩功能下降 从而导致水 Na Cl 排泄增多 由于Na 重吸收减少 远端小管Na 浓度升高 促进Na K 和Na H 交换增加 K 和H 排出增多 至于呋塞米抑制肾小管髓袢升支厚壁段重吸收Cl 的机制 过去曾认为该部位存在氯泵 目前研究表明该部位基底膜外侧存在与Na K ATP酶有关的Na Cl 配对转运系统 呋塞米通过抑制该系统功能而减少Na C1 的重吸收 另外 呋塞米可能尚能抑制近端小管和远端小管对Na Cl 的重吸收 促进远端小管分泌K 呋塞米通过抑制亨氏袢对Ca2 Mg2 的重吸收而增加Ca2 Mg2 排泄 肾对的K 调控 经肾小球滤过的K 大部分被近曲小管和亨利氏袢重吸收终尿中的K 最终主要是由远曲小管 DCT 远端 连接小管和皮层集合管 CCD 控制 有两个因素影响K 的排泄 CCD终端流速 尿渗透压 容积 血浆渗透压或尿渗透压 肌酐CCD主细胞净分泌K K CCD 尿 血浆 K 尿 血浆渗透压 肾对的K 调控 QJMed2005 98 305 316 ENaC epithelialNa channels 肾对的K 调控 QJMed2005 98 305 316 肾对的K 调控 ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 CCD corticalcollectingductENaC epithelialNa channels Aldosterone HCO3 plasma K 3 5mmol L TTKG 3indicatesfastNa orslowCl disorders K ROMK ENaC epithelialNa channels 主要内容 钾平衡低血钾常见原因低钾血症的诊断流程 低血钾原因 缺钾性摄入不足 3克 日 2周排出过多肾 胃肠 其他转移性 代碱 大量糖 胰岛素 周瘫 应急 棉子油 氯化钡 叶酸 维生素B12稀释性 水过多 水中毒 主要内容 钾平衡低血钾常见原因低钾血症的诊断流程病史肾排钾评估血压血气分析血 尿电解质 RASS 皮质醇及ACTH 病史 起病急缓伴随症状过去史药物史家族史 评判肾排钾的指标 尤其是低钾麻痹时 常用的4个指标 均为随意尿fractionalexcretionofK K 排泄分数TTKG transtubularK gradient 跨小管K 梯度urineK creatinineratio 尿K 肌酐比值urineosmolality creatinine 尿渗透压 肌酐比值主要目的 是否为肾排钾增多 ArchInternMed 2004 164 1561 1566 Aspoturinesample Hypokalemicperiodicparalysis n 30 Non hypokalemicperiodicparalysis n 13 aplasmaK 3mmol L TTKG transtubularK gradient urine plasma K urine plasmaosmolality RVH renalvascularhypertensionCAH congenitaladrenalHyperplasiaRTA renaltubularacidosisCOA coarctationoftheaortaDKA diabeticketoacidosisRST renin secretingtumorsAME apparentmineralocorticoidexcess P potassiumC creatinine GI gastrointestinal PP periodicparalysis PRA plasmareninactivityPAC plasmaaldosteroneconcentration IJKD2008 2 115 22 Andersen Tawilsyndrome CLD CLD Congenitalchloride losingdiarrhea Patientswithapotassiumexcretionrateof10mmol dto15mmol dandacreatinineexcretionrateof10mmol dto15mmol dwillhaveaurineK Cratiolessthan1 5 JClinInvest1959 38 1149 65 Cysticfibrosis Andersen Tawilsyndrome Itisanautosmal dominantchannelopathyresultinginepisodicattacksofmuscleweakness mainlyacutehypokalemia butcanbenormo orhyperkalemia cardiacarrhythmia ventriculararrhythmiasandQTprolongation anddistinctivephysicalfeatures Thesefeaturesoftenincludeaverysmalllowerjaw 小颌畸形 dentalabnormalities low setears widelyspacedeyes andunusualcurvingofthefingersortoes clinodactyly Someaffectedpeoplealsohaveshortstatureandanabnormalcurvatureofthespine 脊柱侧弯 Andersen Tawilsyndrome TwotypesofAndersen Tawilsyndromearedistinguishedbytheirgeneticcauses Type1 whichaccountsforabout60percentofallcasesofthedisorder iscausedbymutationsintheKCNJ2gene Theremaining40percentofcasesaredesignatedastype2 thecauseofthesecasesisunknownMutationsinthegeneKCNJ2encodingapore formingsubunitoftheinwardrectifierKchannelprotein Kir2 1 whichisexpressedinskeletalmusclesandheart leadtothissyndrome Congenitalchloride losingdiarrhea CLD Congenitalchloride losingdiarrhea CLD isarareautosomalrecessivedisordercharacterizedbywaterydiarrhea hypokalemiaandhypochloremicmetabolicalkalosiswithhighfecalcontentofCl 90mEq L Cysticfibrosis Cysticfibrosis CF isanexocrinediseaseaffectingmultipleorgansystems Thedefectinthecysticfibrosistransmembraneregulator CFTR actingprimarilyasaCl channel isassociatedwithCF HypokalemiaisnotuncommoninpatientswithCF especiallyintropicalorsubtropicalareas DefectivechloridereabsorptionbythedysfunctionalCFTRinthesweatductsofCFpatientsisresponsibleforexcessiveCl andNa lossinsweat ECFvolumedepletionwithsecondaryhyperaldosteronismnotonlycausesNa reabsorptionandK secretionintheCCD butmayalsoaugmentK secretioninsweatductsandtherebycontributetothehypokalemia ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 ECF extracellularfluidBP bloodpressure ECF BP RVH rightventricularhypertrophy AME Apparentmineralocorticoidexcess DOC 11 deoxycorticosterone ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 ECF extracellularfluidBP bloodpressure Liddle ssyndrome 其原因是 ENaC的 或 单位突变 导致其胞浆内C末端丢失或结构变化 突变后的ENaC保持被激活形式 notinternalized clathrin coatedpitspathway ordegraded Nedd4pathway 突变后的ENaC对阿米洛利和氨苯喋啶敏感 Apparentmineralocorticoidexcess AME AME causedbymutationsinthegene HSD11B2 encodingrenal specific11 hydroxysteroiddehydrogenasetype2 11 HSD2 isararebutpotentiallyfatalautosomalrecessiveformofhypertensionandhypokalemicmetabolicalkalosisassociatedwithhyporeninemiaandhypoaldosteronemiaandanabnormalratioofurinarymetabolitesofcortisolwithahightetrahydrocortisol tetrahydrocortisone THF THE ratio 11 HSD2 Cortisol cortisone MR Theprincipalcellsofdistaltubules lycyrrhetinicacid ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 ECF BP RTA renaltubularacidosisGS Gitelman ssyndromeBS Bartter ssyndrome Bartter ssyndrome BS andGitelman ssyndrome GS BSresultsfromdefectivereabsorptionofNaClintheLOHwhereasGSissecondarytodefectivereabsorptionofNaClintheDCT HighurineCa2 andMg2 excretionisuniversallypresentinlesionsoftheloopofHenle LOH whereaslowurineCa2 andhighMg2 excretionisinvariablyfoundinlesionsofthedistalconvolutedtubule DCT CTAL corticalthickascendinglimb Bartter ssyndrome BS andGitelman ssyndrome GS ThefivesubtypesofBSarisefrominactivationmutationsingenesencodingtheNa K 2Cl cotransporter NKCC2 K channel ROMK kidney specificCl channel CLCNKB barttin BSND andcalcium sensingreceptors CaSR Fig Transportproteinsinthethickascendinglimb TAL ofloopofHenle LOH leftpanel anddistalconvolutedtubule DCT rightpanel affectedbygenemutations ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 Bartter ssyndrome BS andGitelman ssyndrome GS Atthemolecularlevel GSismostlyduetoinactivatingmutationsintheSLC12A3gene whichencodesthethiazide sensitiveNa Cl cotransporter NCC ontheapicalmembraneoftheDCT Fig MechanismsforpersistenthypokalemiainGitelman ssyndrome GS ROMK renaloutermedullaryK channelCNT corticalconnectingtubulesNCC thiazide sensitiveNa Cl cotransporter ElectrolyteBloodPress8 38 50 2010 Bartter ssyndrome BS andGitelman ssyndrome GS Amaternalhistoryofpolyhydramnios ageofonset neurologicsymptoms deafness presenceofnephrocalcinosisorrenalstones andserumdivalentconcentrationwiththeirurineexcretionrateshelpdistinguishamongthesubtypesofBSandGS BecauseCl channelsareexpressedinboththebasolateralmembraneofLOHandDCT somepatientswithclassicalBSmayhaveclinicalprofilessimilartothatofGS Bartter ssyndrome BS andGitelman ssyndrome GS UnlikeBS non steroidanti inflammatorydrugs NSAIDs areusuallynoteffectiveinpatientswithGSduetotherelativelynormalurinaryprostaglandinE2excretion CharacteristicofBartter ssyndrome BS andGitelman ssyndrome GS AR autosomalrecessive SeSAME seizures sensorineuraldeafness ataxia mentalretardation andelectrolyteimbalance PHYSIOLOGICALREVIEWSVol 80 No 1 January2000 OrphanetJournalofRareDiseases2008 3 22 DCT 1 top andDCT 2 bottom cellsinnormal left andGitel