脑卒中后抑郁2016

,卒中后抑郁和焦虑,卒中后的一些非理性概念,为什么偏偏是我得中风病？我绝对不该得。我永远成废人了家人和朋友没人喜欢我了我这个样子没脸见人了我还不如死了好,卒中后抑郁和焦虑,脑卒中后出现的抑郁和焦虑是对躯体功能障碍后出现异常的负性情绪反应，是卒中后最常见情感障碍卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）情绪悲伤低落；兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻 卒中后焦虑（post-stroke anxiety ，PSA）恐惧、紧张；坐卧不安、心神不宁,卒中后抑郁和焦虑,危害性：严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率积极防治的必要性早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。,发病率,卒中后抑郁障碍：20%79%不等, 多在40%60%左右多发生于急性期，3个月内发病率25% 半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期脑卒中2年内抑郁高危期，应随访2年以上卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍21%28%为普通人群510倍,卒中后抑郁和焦虑发病因素,大脑损害是卒中患者是否发生PSD及PSA的最重要因素，并非是单一因素致病，与卒中前患者的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有关。,临床特点,卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约, 75%被漏诊,临床表现,三大核心症状(1)焦虑易激惹：终日担心自己或家人将遭遇不幸,以致捶胸顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。(2)躯体症状化：头痛头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性疾病征象。(3)认知功能障碍：常伴思维能力明显下降，注意力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。,临床表现,心境和情感障碍 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动机降低，兴趣和（或）快乐丧失，情感缺乏，空虚感，情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。 思维认知障碍注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊，无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪恶感，无助，悲观，无望，想死和自杀观念。,临床表现,精神运动活动异常 迟滞：身体活动缓慢，木僵：面部表情贫乏或缺乏表情，人际交往差或缺乏激越：不安，烦躁，目的失控的行为过多 躯体表现基础代谢功能的改变：失眠和（或）睡眠过多，食欲和体重的降低或者增高，性欲下降。精力的改变：疲劳，衰弱，缺乏活力。身体感觉：疼痛，寒冷感，肢体沉重，其它任何含糊、不能区别的感觉。内脏沉重：胃肠道主诉，心血管主诉，其他部位不适的含糊主诉。,抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为50%左右，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。,PSD临床特点： PSD与一般抑郁症相比，具有发病程度相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。其中有自杀企图和行为是PSD中最危险的症状自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。自杀企图和行为是PSD中最危险的症状，Kishi等对301例卒中急性期病人调查，结果6.6%的病人有,脑卒中后抑郁,临床表现,轻度抑郁：症状类似神经性抑郁表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒等重度抑郁：症状类似内源性抑郁除了上述轻度抑郁症状外，常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难、濒死或绝望及自杀意念等,评估方法,运用筛查工具量表： 医生面临的情况往往是患者焦虑抑郁情绪化，躯体化症状多，需采用一些标准化的评定量表。抑郁和焦虑常用量表：Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具 Hamilton （汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评定量表，对严重程度进行评定，分自评和他评量表。,所有项目采用0-4分的5级评分法，各级的标准为：“0”为无症状，“1”为轻，“2”为中等，“3”为重，“4”为极重。【结果分析】总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，病人就没有焦虑症状。一般划界分，HAMA 14项分界值为14分。,汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,7分为正常；7-17分为轻度抑郁，患者表现为心境低落，精神姜靡，反应迟钝，言语缓慢，思维混乱，注意力难以集中，失眠或思卧；18-24分为中度抑郁，除上述症状加重外，常有兴趣丧失，精力明显减退，持续疲乏，活动明显减少，联想困难，自我评价过低，食欲减退，情绪不稳；24分为重度抑郁，除以上症状加重外，常有精神运动明显迟滞，过分自责或内疚感，可达妄想程度，体重明显下降，性欲全失，反复出现死亡或自杀念头。,1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？ 1、2、3、42.您要哭或想哭吗? 1、2、3、43.您感到早晨心情最好吗? 4、3、2、14.您夜间睡眠不好吗? 早醒吗? 1、2、3、45.您吃饭象平时一样多吗? 食欲如何? 4、3、2、16.您感到体重减轻了吗? 1、2、3、47.您性功能正常吗? 4、3、2、18.您为便秘烦恼吗? 1、2、3、49.您心跳比平时快吗？ 1、2、3、410.您无故感到疲劳吗? 1、2、3、4,Zung自评抑郁量表,11.您坐立不安，难于保持平静吗 1、2、3、412.您做事比平时慢吗? 1、2、3、413.您的头脑象往常一样清楚吗? 4、3、2、1 14.您感到生活很空虚吗? 1、2、3、415.您对未来感到有希望吗? 4、3、2、1 16.您觉得决定什么事情很容易吗? 4、3、2、117.您比平时更容易激怒吗? 1、2、3、418.您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗? 4、3、2、119.您感到自己是有用的人吗? 4、3、2、120.您曾经想过自杀吗? 1、2、3、4,Zung自评抑郁量表,抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高分)5059轻度抑郁；6069中度抑郁；70以上重度抑郁,Zung自评抑郁量表,卒中后痴呆的判别：认知缺损出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍（2）以下认知障碍的一种及一种以上： （a）失语 （b）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍） （c）失认 （d）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化）,鉴别诊断,痴呆与抑郁的比较：特征 痴呆 抑郁年龄 通常高龄 无特异性发病 时间不清 从数日到数周经过 徐缓，傍晚加重 迅速，晨重夕轻自觉 无自觉不关心 有自觉很烦恼器质性症状 屡屡出现 无认知 显著障碍 人格变化（行为）,脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断,痴呆与抑郁的比较：特征 痴呆 抑郁精神检查 智能活动的广泛 部分领域的变化 降低；记忆与注意情感抑郁行为 符合认知障碍 与认知障碍不 一致的行为协作性 协作，但作不好 不太努力协作,脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断,治 疗 方 式,1、躯体治疗:针对脑卒中原发病进行治疗2、心理治疗:抑郁焦虑早期和恢复期3、药物治疗:有抑郁焦虑症状，及时服药4、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。,治 疗 原 则,心理治疗与药物治疗同时应用有效 卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期药物治疗非常必要，足量足程，但应尽可能减少不合理用药。早期给予心理疏导和心理治疗，增加患者对现实生活的适应性，减少心理应激期抗抑郁药物尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制药(selective serotonin reupake inhibitors, SSRIs)主要药理作用: 抑制突触前膜对5-HT 色胺的回收,增加突触间隙5-HT含量,兴奋所有5-HT亚型(尤5-HT1),改善抑郁焦虑情绪。代表药物五朵金花：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特、乐友）、舍曲林、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）,治疗,其它递质机制抗抑郁药文拉法辛(SNRIs):度洛西汀（duloxetine):选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs） 特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受无抗胆碱能效应，对老年人和心血管患者有益,曲唑酮 (SARIs):既阻滞5-HT受体,又选择性抑制5-HT再摄取.适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等.米氮平(NaSSA):NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），突触前2肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递; 镇静作用强,安全(老人及心血管病患者),体重增加等,植物药-路优泰neurostan与短效抗抑郁焦虑药物结合：罗拉和阿普唑仑中药辨证治疗：乌灵胶囊、柏子养心、舒肝解郁,治疗,传统抗抑郁药:三环类抗抑郁药(tricyc