Pilon骨折的疗效分析NXPowerLite

Pilon骨折的诊断与治疗,广东省中医院骨科,Pilon骨折的由来,法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%85% )和严重软组织挫伤。,包涵的范围,Rockwood认为，Pilon骨折应包括:踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折内踝骨折胫骨前缘骨折胫骨后面横形骨折,显著特征,粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定,占胫骨骨折的为开放骨折并发有腓骨骨折,发病情况,损伤机制,胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔 胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因,作用力的关系,轴向作用力：高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。扭转暴力：低能量暴力，使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定,踝关节的位置,跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折 背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折,外科解剖,骨结构和韧带：组成成分之间有任何的不协调（长度、轴向和旋转）或踝穴变宽都可以引起局部超载，并常导致软骨变性和创伤后关节炎。血供：腓骨远端的血供来源于腓A的分支，而胫骨远端的血供来源于胫前和胫后A的分支。外科过度的暴露可危及胫骨前内侧部分和血供；老年病人的血管脆弱，损伤本身即可危及局部血供。,Pilon骨折的分类,Redi-Allgower分类(1969)：依据关节面的粉碎程度和移位程度,将Pilon骨折分为三型。AO/OTA分类方法(1996).：AO/OTA分类中,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3,共分为两型4组12个亚组,Redi-Allgower分类方法,型:单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位,型:经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位，无关节面粉碎性骨折和塌陷,型:经关节面的胫骨远端骨折，踝关节脱位，关节面为粉碎性、嵌插性骨折。,Ovadia和 Beals,在此基础上则增加两种类型:型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。,AO分类系统,A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折,AO/OTA分类方法,a型,b型,c型,a1,a2,a3,b1,b2,b3,c1,c2,c3,AO的Muller分类,诊断要点,外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。,治疗目标“3P,保护(preserve)骨和软组织活力进行(perform)关节面的解剖复位提供(provide)满足踝关节早期活动的固定最终目标为获得关节解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症。,软组织创伤的Tscherne-Gotze分类评估,损伤程度,诊 断,0,无,1,间接损伤、源自内部的挫伤、浅表擦伤,2,直接损伤、伴有深部污染的擦伤或严重的伴有水疱和水肿的间接损伤，即将发生间室综合征,3,通常为直接损伤、广泛的挫伤和挤压伤，可能有严重的肌肉损伤、血管损伤或间室综合征,保守治疗,1适应证：(1)骨折移位不明显或关节囊保持完整，(2)关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折，(3)全身情况不允许手术治疗的患者。2方法：(1)石膏固定，(2)跟骨牵引。,手术治疗,适应证：pilon骨折的手术指征包括：(1)开放性骨折；(2)骨折伴有血管损伤；(3)骨折移位2 mm，或关节面台阶2mm；(4)不能接受的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括：(1)出现软组织肿胀或张力性水疱，(2)有周围血管疾病，(3)出现或可能出现局部感染。,Pilon骨折手术治疗,对胫骨骨折的固定方式手术时间的选择：急诊手术？延期手术？,一期手术重建四项传统的原则,恢复腓骨长度并做内固定：其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位 重建胫骨远端关节面干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。,重建胫骨远端的四个步骤,b.重建腓骨,c.重建胫骨远端关节面,d.自体松质骨移植,e.支持接骨板或支架固定,根据传统的四项原则43-C3.1骨折的标准重建,正位,侧位,自体松质骨移植,有限内固定结合外固定支架,先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块,超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎或开放性 Pilon 骨折的疗效比钢板要好，而且并发症少，感染率低，创缘、创面皮肤坏死率低，关节活动好。尽管高能量损伤对关节功能的影响不可能被完全挽回，但在重建关节结构、恢复及维持胫骨干骺端及骨干骨折对位方面，这种外固定架可以显示出其良好的疗效。,结论,分析pilon骨折患者应用外固定架治疗后踝关节活动度满意的原因：一是带活动轴的外固定架不限制后踝关节的功能锻炼，二是外固定架支撑维持关节间隙的作用防止了关节囊及周围软组织的萎缩。,分步延期ORIF（两步法）,第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后514天）,并发症及其防治,皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬,创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合,近期并发症,皮肤坏死:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄 伤口闭合困难:创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高感染:与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系,远期并发症,关节僵硬：继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成创伤性关节炎：常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因畸形愈合：常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻 骨不愈合：严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合,Pilon骨折手术的主要失误及所致的并发症,Pilon骨折治疗效果不佳的原因分析,骨折类型对预后的影响关节面复位质量对预后的影响 手术时机对疗效的影响,疗效评价,放射学评价临床治疗结果评价,放射学评价,骨折治疗后的放射学评价与功能评价，方法众多，但首推 Burwell-Charnley位放射学评价标准,临床治疗结果评价标准,首推Tomatta临床治疗结果评价标准。1979年，Mazur等 从临床症状和功能两方面提出了踝关节的临床等级评分标准。1993年，Teeny和Wiss 对Mazur等的标准进行了比较完善的改良。1984年：目前，针对pilon骨折应用较为广泛的临床评价标准是Olerud和Molander提出的主观评分标准，这一标准满分为l00分。,Tomatta,主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面来评价骨折临床治疗结果。优：无疼痛；背屈大于5度，跖屈大于40度；成角畸形小于 3度。良：间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈0-5度，跖屈 30-40度；外翻成角畸形3-5度，内翻小于3-5度。可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈-5-0度，跖屈25-30度；外翻5-8度，内翻3-5度。 差：顽固性疼痛；背屈小于-5度，跖屈小于25度；外翻大于8度，内翻大于5度。,Mazur(1979)踝关节评价分级系统,1 疼痛：2 功能：3 行走距离：4 拐杖或支具：5 登山：6 下山：7 上楼：8 下楼：9 提踵：10 跑步：11 中立位背屈活动范围：12 跖屈活动范围：,Mazur踝关节症状与功能评分系统,优：92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：8792分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的34；可：6586分，活动时疼痛，活动度仅为正常的12，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的12，跛行，踝关节肿胀。,Teeny和Wiss,优：踝关节无痛