高血压治疗三

高血压的药物治疗（三）联合用药与个体化治疗,优化降压方案的选择,降压治疗方案的历史演进,序贯治疗（sequential monotherapy）,阶梯治疗（steppted-care）,联合治疗（combination care）,潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。,选择抗高血压药物时应考虑哪些问题？,潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症,选择抗高血压药物时应考虑哪些问题？,患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果药物的疗效和耐受性，药物的花费患者本人的心血管疾病危险因素是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性,在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑,药物的选择,二者选一,联合用药,低剂量单药,低剂量两药联用,沿用以前药物，足量使用,换药低剂量,23 种药物足量联用,单药治疗，使用最大剂量,沿用联合用药，足量使用,加用第三种药物，低剂量,根据基线血压水平有无靶器官损害和危险因素,三药联用有效剂量,血压轻度升高轻/中度心血管危险常规降压目标,血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标,血压不达标,血压不达标,高血压联合治疗的原理及价值,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性,即增强疗效,降低剂量 减少副作用,加强靶器官保护作用,联合用药(高血压治疗的一个重要原则) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高 血压药物联合用药的重要性和价值。,利尿剂+ACEI或ARB利尿剂+-受体阻断剂CCB(NDHP)+-受体阻断剂CCB+ACEI或ARB受体阻断剂+-受体阻断剂,比较合理的配伍,不宜联合应用的几种情况,联合治疗方案 (1)ACEI/ARB+利尿剂,降压疗效互补：ACEI/ARB抑制RAAS，利尿剂减少血容量。利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间，使降压更平稳。不良反应抵消：利尿剂引起的低钾、RAAS激活、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消。,适用于轻中度高血压或有肾功能、心功能不全者。,联合治疗方案 (2)受体阻滞剂+利尿剂,降压疗效协同： 受体阻滞剂使CO降低，利尿剂使血容量降低。不良反应抵消：利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消受体阻滞剂。其它作用：利尿剂可缓解心衰症状，受体阻滞剂可改善心衰预后。缺点：对血糖、血脂、血尿酸代谢有不利影响，因而合并糖尿病、痛风及高脂血症者不宜使用。,适用于高血压合并心衰患者,联合治疗方案 ()CCB+受体阻滞剂,降压疗效互补：CCB减少SVR和血容量， 受体阻滞剂减少CO。不良反应抵消：CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高，受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋（心悸等）。,二者合用，抗心绞痛作用增强,联合治疗方案 ()ACEI/ARB + CCB,降压协同作用：两者都使SVR减小。不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。对血糖和脂质代谢无不良影响。,适用于肾性高血压,联合治疗方案 ()受体阻断剂+-受体阻断剂,降压疗效互补： 受体阻断剂具有外周血管扩张作用，-受体阻断剂减慢心率，降低心肌收缩力，使心排出量下降，在作用机制上互相补充。不良反应抵消： 受体阻断剂改善血脂代谢， -受体阻断剂可以降低血浆中HDL-C的浓度。双效分子机制：如拉贝洛尔、卡维地络,伴有心力衰竭的高血压患者,适用于高肾素性高血压,小剂量联合治疗方案的优点,个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。,1978年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案。20世纪90年代抗高血压药物治疗方针已从阶梯治疗方案转为个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。,冠心病合并高血压的选药,高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。,心力衰竭合并高血压,在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂。,糖尿病高血压患者的选药,噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。,慢性肾脏疾病的高血压用药,为将这些病人血压降至102cm，女性89cm） (2)糖耐量异常（空腹血糖110mg/dl或6.1mmol/L） (3)血压130/85mmHg (4)高甘油三酯（150mg/dl，1.7mmol/L） (5)低高密度脂蛋白胆固醇（男性40mg/dl，1.04mmol/L,女性50mg/dL, 1.03mmol/L）。,肥胖和代谢综合征时的高血压治疗,肥胖病人常对降压药疗效较差，选择脂溶性药物效果较好。如：美托洛尔、福辛普利、雷米普利等。肥胖者大多伴胰岛素抵抗及糖尿病，若有，则可选择ACEI或ARB及非二氢吡啶类CCB、长效二氢吡啶类CCB，氨氯地平及非洛地平对胰岛素敏感性的作用可能属中性，尚无定论；利尿剂应采用吲哒帕胺；1受体阻滞剂及+阻滞剂(如柳胺苄心定，卡维地洛等)等是可选用的降压药。,左心室肥厚时的药物治疗,可逆转左心室肥厚的措施和药物包括：减体重、限盐和直接的血管扩张药物肼苯哒嗪和米诺地尔；其他抗高血压药物：ACEI或ARB为首选，其中ACEI+利尿剂的作用比其他药效果好；BB效果较差。,外周动脉疾病合并有高血压患者的治疗,就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林。,老年人高血压的特点及治疗,应从小剂量开始。多药联合，逐步达标。长效钙拮抗剂对单纯收缩期高血压疗效显 著，其次为ACEI。利尿剂、阻滞剂都可选用。长效与短效药物合用。,合并各种临床情况时联合降压方案的选择,JNC- 适应症,患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围； 心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。,病例分析,诊断：高血压病3级（极高危）,处方：阿司匹林 100 mg ， p.d.，p.o.缬沙坦 80 mg ，p.d.，p.o.氢氯噻嗪 12.5 mg，p.d.，p.o.硝苯地平缓释片 10 mg，bid.，p.o.,病例分析,治疗效果： 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,病例分析,处方分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。,病例分析,处方分析：（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,病例分析,平稳降压、持之以恒 是抗高血压治疗中的一个重要目标,高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均 为对症治疗。为此，一般需长期、甚至终身服药 HOT 研究结果：抗高血压治疗的目标血压是138/