重性精神病简介

重性精神病简介,石家庄市第六医院市精神卫生中心 王京贤,重性精神病分类,精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍,精神分裂症概念,定义： 是一组病因未明的精神疾病； 具有思维、情感、行为等多方面的障碍； 以精神活动和环境不协调为特征。 多起病于青壮年，男女发病率相似； 男性比女性起病年龄约早5年； 常缓慢起病； 病程迁延呈慢性化和衰退倾向；,精神分裂症流行病学情况,终身患病率：成年人群1%左右（0.5%-1.6%）； 年患病率：0.26%-0.45%（jacob,2004）；在缺乏治疗的情况下自然好转及痊愈率17.9%，大约2/3的患者保留有明显的精神病性症状；50%的患者曾试图自杀，10%患者最终死于自杀；,精神分裂症防治现状和任务,根据估算，目前我国有近700万人罹患精神分裂症；尽管2/3病人需要住院治疗，但只有一半病人得到治疗；全国残疾人流行病调查显示精神分裂症约占精神残疾的70%，是导致精神残疾的最主要疾病；在21世纪，精神病已经列为中国疾病负担的第一位；,目前形势,精神分裂症的终身患病率有上升的趋势；精神分裂症的发病年龄呈低龄化趋势；大多数农村精神分裂症未接受治疗的原因是经济水平低和认识不足；目前精神病肇事肇祸越来越受政府关注。以社区为基础的康复（CBR）开展的还很不够。,我们的任务,加强一级预防，降低发病率；政府正在加大投入力度，保证就诊率不断提高，我们就是要做这项工作；建立以社区为基础的康复网络，降低肇事肇祸；,精神分裂症基础研究进展,病因未完全明确，与个体的易感素质、个性特征、社会不良因素相关；精神分裂症是功能性精神病-大脑的疾病！神经发育异常和退行性疾病遗传和环境共同起做用的疾病（目前已发现7个等位基因与此病相关,精神分裂症基础研究进展,影像学改变：随着CT和MRI的应用，精神分裂症的脑形态影像发现：部分患者脑体积缩小，侧脑室、第三脑室扩大，脑沟加深及脑裂增宽。而这种萎缩性的改变可能存在于发病早期或大脑发育成熟的过程中。提示精神分裂症患者可能存在大脑成熟发育过程障碍。,精神分裂症基础研究进展,影像学改变：具有萎缩性改变的患者，特点是：发病年龄早，病前社会适应能力偏低，以阴性症状为主，对神经阻滞剂反应较差，易于慢性化。这部分患者可能存在与传统多巴胺功能亢进假说不同的脑内神经化学改变。,精神分裂症基础研究进展,精神分裂症可能存在多种神经递质功能异常20世纪40年代提出，精神分裂症患者中枢DA功能亢进。主要依据长期使用苯丙胺产生幻觉妄想，而苯丙胺升高大脑神经突触间多巴胺水平经典抗精神病药：都是阻断DA受体起作用,精神分裂症基础研究进展,5-HT水平异常：近10年来，非经典抗精神病药的应用，使5-HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视非典型药物除拮抗DA受体外对5-HT2A有很强的拮抗作用 5-HT2A受体可能与情感、 行为控制及调节DA释放有关,精神分裂症基础研究进展,谷氨酸水平低下：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。研究发现：谷氨酸受体拮抗剂在受试者身上产生幻觉、妄想，也会导致情感淡漠，退缩等阴性症状抗精神病药的机制之一就是增加中枢谷氨酸功能,五维症状,精神分裂症的临床研究进展,认知症状,阳性症状,阴性症状,攻击敌意,焦虑抑郁,精神分裂症的诊断,症状学标准病程标准严重程度标准排除标准,精神分裂症的临床分型,专家共识指南对各种抗精神病药物的推荐意见,首发患者的药物选择,Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 12):1-100,复发患者的药物选择,Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 12):1-100,抗精神病药的疗程,急性期：急性治疗，2周内达有效剂量, 直到症状 控制, 一般至少 6-8周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量3-6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停 药：少数患者，缓慢逐渐减量，直至停用,抗精神病药：巩固治疗,巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右, 巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA (1997, 2004)指南至少6个月国内指南建议至少3-6个月,抗精神病药：维持治疗,维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准John Kane主张：(2001)首发病人5年，复发病人终身 (2005)分裂症患者应无限期治疗Csernansky介绍，(2002)分裂症患者应终身治疗,抗精神病药物常见副作用,嗜睡、流涎等运动障碍（EPS/TD）QT/QTc间期延长体重增加和糖尿病（代谢综合征）,老年精神分裂症用药,老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。老年患者用药，安全性是考虑要点。是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用。有条件的话，首选利培酮、奥氮平、奎硫平等。第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物，如 奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，须注意Eps,老年精神分裂症用药,单一用药：用药个体化须加以强调。起始量约为年青患者的1/4，缓慢滴定加量至有效剂量慎用长效制剂加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、Eps、TD、滑倒、EKG变化、肝功改变、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、视力模糊、吞咽困难等,儿童精神分裂症患者,宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗小剂量开始、缓慢加到有效剂量，病情缓解后可缓慢减量，重视巩固维持治疗，疗程可能需2-3年以上不宜不规律用药、避免骤加骤减药量首选疗效肯定、不良反应轻的药物,孕期精神分裂症患者,荟萃分析：先天畸形的基础发生率为2.0%；服用抗精神病药物的母亲，胎儿先天畸形的发生率为2.4%。建议精神病性症状严重或慢性、衰退性患者，或服用大剂量药物的患者不宜妊娠。苯二氮卓类药物可致胎儿心搏异常、新生儿出现戒断合征。有专家建议在权衡风险收益后可选择奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药，以最小有效量治疗。但第1-3个月须完全停药,合并躯体疾病的精神分裂症患者,注意躯体疾病时相关器官和系统的损害，可能加重抗精神病药物引发的不良反应。尽可能选用对器官损害小而疗效肯定的药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、奎硫平等注意药物间的相互作用降低剂量避免使用强抗胆碱能、肾上腺素能作用的药物,心理康复,目标：提高对疾病和治疗的认识能力。提高对治疗的合作性、依从性和对社会的适应性提高自我保健能力,双 相 障 碍（BPD）,双相障碍（BPD）的概念,双相障碍(bipolar disorder):既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现严重时可出现幻觉、妄想或紧张性症状,双相障碍流行病学,终生患病率 国外资料 1.32.6%（DSM-IV） BP-I 1%，BP-I与BP-II 3% BP-I与II与环性心境障碍4% ，种族间患 病率相似 （英Goodwin等，1990） 5.57.8%（Angst1999) 57%（Akiskal,2002） ,流行病学,终生患病率国内资料 0.042%（国内12地区，1982） 0.514%（河北省，2004） 0.7-1.6%（台湾省，1982-1987） 男 1.5%， 女 1.6%（香港特区，1993)DD：BPD=10:14:1（Winokur,1996) =1:1 (Akiskal, 1996),流行病学,性别患病率：男女首发年龄高峰：1519岁自杀企图 2550%，自杀死亡1119%共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表现型（Simpson,1998)估计在诊断的DD中约有5070%实为BP-II (Akiskal,2002),双相障碍发病的危险因素,遗传因素社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或HM发作,临床发作形式的多样性,躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作 混合性发作 环性心境障碍,DSM-IV系统,双相障碍 双相I型：包括躁狂单次发作及复发性躁狂 发作或混合发作 双相II型：反复抑郁发作及轻躁狂发作 环性心境障碍：轻度高涨/轻度低落，周期交替，2年以上 未在他处特指的双相障碍： 包括：快速循环发作 复发性轻躁狂发作,II. 双相障碍病程的复杂性,自然病程 躁狂或混合性发作约数周至6个月 平均约3个月（轻躁狂可短至13天） 抑郁发作约313个月，平均9个月 不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作 持续两年以上，期间可有与M或HM并存的 混合形式,双相障碍的临床诊断,双相障碍临床诊断中存在的问题诊断率过低 中国：20世纪80年代前住院率只占1.26。5%（包括DD与BPD），1140%误诊为分裂症。80年代后有一定改善。 国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis, 2000)误诊为单相抑郁 40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等， 1994，美国） 37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为 单相抑郁（Ghaemi等，2000）,双相抑郁难以早期诊断的原因,轻躁狂甚至躁狂发作不被病人主诉超过50%的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次情感发作不典型抑郁症状（食欲增加、睡眠过多、明显疲劳、精神运动迟滞）在双相抑郁更常见双相型、环性心境：躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常,双相障碍的诊断原则,早期正确诊断决定着正确治疗 症状学诊断与病程诊断并重 宜用多轴诊断，尤以轴I、II和III,提高正确诊断的设想,抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相家族史者 有情感旺盛及环性情感气质者 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解,双 相 障 碍 的 预 后,近期与远期预后,近期复发率1年内 50%5年内 90%远期预后反复发作 7095%转慢性 10%自杀死亡 515%康复 15%1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害,影响不良预后的因素,诊断错误与延误治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当症状严重对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短,双 相 障 碍 的 治 疗,治疗原则及策略,整体疾病观念综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等长程（全病程）治疗原则患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育,心境稳定剂（MSs）,定义：具有下列作用的药物有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发 传统的MS：锂、丙戊酸盐、卡马西平 候选的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物,碳 酸 锂,优势 对急性躁狂疗效6080% 锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率1012%，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约45%） 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用 预防双相复发，尢以BP I 首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,不足之处,起效慢，1014天 对混合性及RC效不好（分别为35%、25%） 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者效不好 对严重躁狂效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害,丙戊酸钠,优势 混合性：急性80%，预防80% RC ： 躁狂急性70% ，预防80% 抑郁急性42% ， 预防45% （Calabrase等，1993） 双相躁狂： 4171% （Bowden等，1994；Pope等，1991） 对严重躁狂效优于锂 起效较锂快，5天后达到有效剂量 （Bowden等，1996） 预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,不足之处,对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。 药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低。,卡马西平,临床适应症同丙戊酸钠 不足之处常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常,拉莫三嗪 （Lamotrigine，LTG）,优势 对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优 于安慰剂 对双相躁狂疗效，与锂相似 （Calabrese等，1991，单用，双盲，对照） 预防BP II 复发效果与锂相似 对RC的维持治疗有效51%，优于安慰剂 （Calabrese等，2000，双盲，对照）,不足之处,常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干 Stevens-Johnson综合症： 一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌）， 发生率1 ，有致命危险。 与Val合用不影响Val血浓度，但Val抑制 LTG代谢（21%）及延长其半衰期由29小时延至59小时（与Val剂量有关），除可提 高LTG疗效外，也增加24%皮疹发生率。 因此，LTG起始量为12.5mg/天,托吡酯（Topiramade，妥泰）,目前小样本、开放研究资料说明： 对双相躁狂有效率（中度以上）62% 对双相抑郁无明显效果 使肥胖者体重减轻 不足之处 不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能头昏头 痛、恶心、呕吐、口干等,第二代抗精神病药物 （包括奥氮平、利培酮、奎硫平等）,除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用 单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速 循环 与MS合用提高疗效 可与MS合用于维持治疗，预防BP复发 转抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）,第一代抗精神病药物,临时用于伴精神病性症状者躁狂过度兴奋及行为障碍 可诱转抑郁，Hal.10.1%（12W） 不良反应使之不宜用于维持治疗,抗抑郁剂（ADs）,ADs用于治疗BPD是应非常严肃思考和 对待的问题 ADs只能用于严重而病程又长的BPD者， 对于轻度、中度BPD不宜使用Ads (1) 混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用 Ads，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病药 ADs使BPD缓解后，是否需Ads维持治 疗有不同意见, BP-D缓解后应及时停ADs ADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适 用于停ADs后BP-D就复发者（约占中的15 20%）(1) BP-D缓解后41例继续使用Ads维持治疗一 年以上者BPD复发者占36%，而43例停 药者一年内复发为70%，前者出现M为例， 后者为9例（2） (1)Ghaemi et al: Bipolar Disord. 2003,5(6):421-433 (2) Altshuler et al: Am J Psychiatry, 2003,160(7):1252-62,参考意见： BP I者及发作不频繁者（不论BP I 或II）可考虑不用ADs维持治疗 BP II者及发作频繁者可考虑给Ads 维持治疗 治疗BPD应考虑选用非ADs方案 治疗及防复发，如使用三莫拉嗪。,电抽搐治疗,适用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、 过分兴奋、行为障碍药物治疗效不好者(难治 病例），无法阻断RC反复发作时 MECT尤适用于年老体弱及伴有躯体疾病者 欲迅速缩短疗程者 ECT合并MS（ACs应停用），缓解后继续 MS（包括ACs）,心理治疗与疾病知识教育,有利