发热伴血小板减少综合征培1

发热伴血小板减少综合征,孔志芳,5月1日-13日第一医院感染科收治5例发热原因不明患者（2例重症）4例出血热IgM抗体均阴性2例患者血标本送宁波市CDC进行检测，结果新布尼亚病毒均阳性,病例一,陈某某，男性，48岁，5月4日发病,就诊情况,发热(39.8)、伴畏寒、乏力、纳差扁桃体肿大牙龈出血腋下及腹股沟淋巴结肿大、压痛无明确蜱虫叮咬史,血常规检查,生化分析,尿常规：WBC28.7/ul,上皮细胞18.2/ul，管型4.53/ul，尿隐血+、尿胆原+、蛋白质3+出血热IgM：（-）肥达氏反应：（-）血培养：（-）新布尼亚病毒核酸：（+）,病例二,张某某，男性，31岁，户籍河南，现住宁海县强蛟镇， 5月9日发病,就诊情况,发热、头痛、乏力、咽部不适无明确蜱虫叮咬史,血常规检查,尿常规：尿RBC32/ul、WBC28/ul 、尿胆原+、蛋白质2+流感胶体金检测：（-）血培养（-）新布尼亚病毒核酸：（+）,临床表现非特异性目前对该病认识不完全清楚(重症)传染来源不清，两例患者均无明确蜱叮咬史,发热伴血小板减少综合征一直存在,历史回顾,2010年,2007年,2006年,2005年,病原体认识历程,1996年,2005年提出人粒细胞无形体病假说，但未证实,2006年安徽疫情，部分证实人粒细胞无形体说（实验室没有分离到病原）,2009年底中国CDC从疑似“人粒细胞无形体”患者血液中分离到新型布尼亚病毒（SFTSV）,1996年宜兴疫情,疾病名称,发热伴血小板减少综合征,2005年江苏疫情,2007年江苏溧水疫情，无形体检测阴性,2007-2009年河南、湖北、山东疑似无形体疫情，部分患者无形体检测阳性,事件,安徽一起发热伴血小板减少综合征疫情,2006年11月5日,安徽省宣城市广德县一名疑似“流行性出血热”死亡病情经过：10月18日，可疑的“草蜱”咬伤右踝关节内侧，有红肿、发痒等症状，10月21日，对被老鼠污染的衣物进行清理及清洗。10月30日，出现发热、头痛、头晕、全身关节痛、乏力等症状。10月31日，在本村卫生室就诊，体温39.211月3日， 患者尿量减少，出现牙龈出血，到广德县人民医院诊治11月4日， 中午转往芜湖市弋矶山医院就诊 初步诊断为“流行性出血热（少尿期）”。 下午3时49分，患者突然出现意识障碍、抽搐，出血 晚7时许，病情危重，给予气管插管，11月5日6时，口、鼻不断涌出咖啡样液体，经抢救无效，于6时55分宣布死亡,安徽一起发热伴血小板减少综合征疫情时间病例图,继发病例,11月17日在芜湖市弋矶山医院和死亡患者有密切接触史的9人发病其中医务人员4名(两名医生，两名护士)、家属5名,疫情概况,合计报告病例10例，死亡1例首例病例，死亡首例病例密切接触亲属21人，发病5人，罹患率23.81% 广德县首例病例密切接触医务人员18人（含村医2人），没有发病 弋矶山医院首例病例密切接触医务人员24人，发病4人，罹患率16.67% 9例继发病例密切接触者共90人，没有发病,继发病例流行病学调查,9 例患者均在原发患者死亡抢救前12 h 接触过患者的血液及分泌物所有9 例继发感染病例均没有蜱叮咬病史，也没有野外动物接触史，只有1 例回忆有近期野外活动。在原发患者死亡前12 h（出血抢救时段）与其有过近距离（50 cm）密切接触的28 人中，9 例感。接触时间超过2 h 的20 人中9 例感染发。所有9 例感染患者均回忆接触过患者的血液，7 例接触过分泌。,结论,中国疾控中心的专家进行了30多种病毒核酸和抗体的检测，排除了病毒感染；专家最终考虑为无形体病其他9人虽然感染了无形体病，但这些患者并没有机会与蜱接触，但曾与已死亡的患者有过血液或是呼吸道分泌物的接触。 临床表现符合+实验室诊断成立+首例患者有蜱叮咬史传播途径问题：存在接触传播，人-人传播的可能 ？国内首次确认人粒细胞无形体病1994年美国得州大学Chen等首次报告人粒细胞无形体病,1996年宜兴疫情,2010年，对保存的1996年的部分病例血样标本重新检测，在3份标本中检测出布尼亚病毒抗体IgM阳性，其中1份来自医务人员的标本IgG抗体阳性。2010年 对相关病例采血检测，有4名追踪到的病人，时隔14年IgG抗体仍阳性。由于标本数量和质量的限制，不能完全确证1996年宜兴疫情是由新型布尼亚病毒感染引起的。 提示：新型布尼亚病毒的存在可以至少追溯至1996年。,2010年江苏江宁一起疫情,2010年10月6月-11月26日，南京江宁区陆续发生了2例家庭聚集性的发热伴血小板减少综合征病例，检测证实为新型布尼亚病毒感染首例病例10月6日晚出现发热、乏力、纳差等症状，10月15日被确诊为“人感染新型布尼亚病毒病”，10月20日因多脏器功能衰竭死亡10月26日，首例病人的女婿（第二例病例）出现同样症状，确诊为“人感染新型布尼亚病毒病”，经救治康复出院11月18日，经实验室确认，密切接触者中出现1例隐性感染者（首发病例的小儿子）新型布尼亚病毒IgG和IgM抗体阳性可能感染因素11月16日至17日，在无医疗防护的情况，直接用手接触过首例病人吐出的血液,26,2010年江苏家庭聚集性病例SFTSV人与人传播的首次证实证实有隐性感染者的存在从家养动物中分离到SFTSV病毒从野生动物中检测到病毒的核酸,从两例病人的血液标本中均分离到SFTSV，并且经全基因测序，结果其序列完全相同此外，血清学结果也证实除了病例外，指征病例的密切接触者中尚存在隐性感染病例,27,2010年河南发生蜱叮咬致死事件,发热伴血小板综合征防治指南（2010版）卫办应急发2010163号,1. 发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）2. 发热伴血小板减少综合征诊疗方案3. 发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案4. 发热伴血小板减少综合征实验室检测方案5. 发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案6. 蜱防治知识宣传要点,2010年10月卫生部下发发热伴血小板减少综合征防治指南,确定病原学为新布尼亚病毒确定这一类疾病为发热伴血小板减少综合征SFTS（Severe Fever with thrombocytopenia Syndrome）,病原学-1,经电镜形态学观察，结合病毒全基因组测序研究，证实分离的病毒属于布尼亚病毒科白蛉病毒属与同属白蛉病毒属的裂谷热病毒（Rift Valley Fever Virus, RIFV）的同源性最高只有41%左右，因此认为它是一种新的病毒这种新病毒被命名为“发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒”（Severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）。,31,抵抗力弱不耐酸、不耐热、易被乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等快速灭活,33,临床表现-1,目前认为该病的潜伏期一般为12周，但通过与急性期病人接触而感染，其潜伏期可能稍短（5天）；急性起病，主要表现为发热，体温多在38以上，重者可达40以上，部分病例持续高热，热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐胃肠道症状等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。实验室化验可见白细胞和血小板呈进行性降低，肝脏转氨酶升高（AST升高更为明显），乳酸脱氢酶（LDH）显著升高等改变,34,临床表现-2,少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、口腔黏膜、牙龈、消化道等出血倾向，可因休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病（慢性肝炎）、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。目前尚无特效治疗药物，及时采取对症、支持治疗，效果良好。,35,SFTS病例的临床表现,袁春，崔宁，王炳军等。中国现代医学杂志，2011,21（27）：3413-3417,实验室检测,引自中国CDC病毒所李德新所长会议交流材料,2011年疫情概况,全国共报告发热伴血小板减少综合征病例622例其中临床诊断58例实验室诊断病例226例疑似病例338例,全国病例分布,病例的地理分布,性别分布： 男性304例，女性308例职业分布： 农民555例，家务及待业21例，离退人员10例，民工、工人、牧民、学生、散居儿童等其他职业也有发生。,年龄分布：,流行病学,发病有明显的季节性和高峰：3-11月，高峰为5-7月，9月有另外一个小高峰，不同地区可能略有差异，符合自然医源性疾病的特点病例以农民为主，年龄集中于中、老年人，各地报告的病例性别差异不一报告的病例以散发病例为主，但多个地区均有聚集性病例发生的报告,43,2011年浙江省报告9例病例,全省共报告了9例病例（岱山6例，仙居1例，义乌1例，新昌1例），其中死亡1例（义乌）。上述病例均经我中心实验室运用荧光定量PCR方法检测新型布尼亚病毒核酸阳性后确诊。9例病例中：3例在6月发病，6例在7月发病；年龄最大82岁，最小45岁，平均68岁；男性3例，女性6例；职业以农民或家务为主。宁波8月3日报告1例疑似病例。,形势分析,初步的流行病学调查显示：病例均为本地人，发病前有野外活动史，无外出史，居住环境与村中牛、羊、狗等动物均有媒介蜱存在。因此，目前虽尚无法从病例、宿主、媒介三环节明确疾病的流行情况，但基本可以肯定为本地罹患。从报告病例地区分布散在以及媒介蜱种类丰富、分布广泛的情况来分析，我省存在有发热伴血小板较少综合征的自然疫源地。但限于目前流行病学调查的深度和对新发疾病的认识程度，我省该类疫源地的范围、主要宿主与媒介种类、人群感染高危因素及本底感染情况等疾病基本特征尚不完全明了，还需进一步调查。,2010年一病例,患者，俞*，男，54岁，宁波市宁海县人，农民患者于4月26日急性起病，无明显诱因出现发热，最高体温40，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰，至宁海县第一医院就诊，查血常规：WBC 2.38109/L、HGB 15.9g/dl、PLT 79.0109/L,尿常规 蛋白+，诊断为“流行性出血热”，住院治疗2天后无明显好转、仍有未寒发热，体温38.7 5月1日患者转入宁波市第一医院住院治疗，查体：体温37.7，心率 84次/分，呼吸 19次/分，血压 115/70mmHg。多脏器功能衰竭,讨论,高烧不退，抗菌治疗效果不好目前已检测出血热IgM和登革热IgM均为阴性根据患者长期居住来内地，未曾外出，基本排除登革热。,宿主与媒介,从蜱中分离到数株新病毒蜱病毒核酸检出率较高羊血清中分离到病毒狗血清中检测到病毒核酸啮齿动物中检出病毒核酸,媒介,宿主,流行病学,自然疫源性疾病媒介传播：目前，认为蜱是传播媒介部分病例自述有蜱暴露史；蜱中分离到病毒；序列分析结果表明，与人分离病毒不同片段的同源性93-100%蜱的宿主动物（牛、羊、犬）中血清学检测阳性。自然宿主尚有待进一步的研究确定，已在病例所在村的牛、羊、狗等家畜中发现血清学感染的证据。接触传播：急性期病人的血液可能有传染性护理处理接触尸体,50,预防控制措施,（一）加强病例管理，降低传播风险。（二）开展各级医疗卫生专业人员培训，提高防治能力。（三）加强检测，提高实验室诊断能力（四）做好公众健康教育，提高防病知识水平。（五）做好媒介控制工作，降低传播媒介密度,接触传播预防要点,一、预检分诊二、病例隔离与管理（一）轻症病例（二）有呕血、咯血等出血症状的危重病例需隔离治疗三、密切接触者医学观察四、医疗及陪护人员防护依据医院隔离技术规范（WS/T 311-2009）规定，医疗人员应在标准预防的基础上，按预防接触传播类疾病的原则进行防护。五、诊疗用品与环境消毒六、尸体处理按照消毒技术规范（2002年版）中“尸体及其相关环境的消毒”要求七、实验室生物安全尚未确定病毒危害程度分类,蜱防治知识宣传要点,蜱的特点蜱在分类上属于节肢动物门蛛形纲蜱螨目蜱总科，蜱总科又分为硬蜱科及软蜱科。俗称壁虱、扁虱、草爬子、犬豆子、八脚子等，通常寄生在鼠类、家畜等体表。一般呈红褐色或灰褐色，长卵圆形，背腹扁平，从芝麻粒大到米粒大不等。全世界已知蜱类800余种，我国已发现110余种。中原地区常见的有长角血蜱、血红扇头蜱、微小牛蜱等。蜱的一生包括卵、幼虫、若虫和成虫4个阶段，其中成虫、若虫有8条腿，幼虫有6条腿。春秋季是蜱的活动高峰，冬天基本不活动。蜱一般寄生在动物皮肤较薄、不易被搔动的部位。蜱离开动物后附着草上，可叮人、吸血。蜱吸饱血后，虫体膨胀后如黄豆大小。蜱的分布国内各省（区、市）都有分布，不同地区蜱种类不同。蜱大多生活在草地、农田、森林等野外环境，因蜱种不同而异。一般须具备较适宜的温、湿度条件。如全沟硬蜱主要见于北方森林地区、长角血蜱多见于丘陵地区、草原革蜱多见于草坪和草原牧场，而二棘血蜱主要见于南方丘陵、山区等。,个人防护,（一）应当尽量避免在蜱类主要栖息地如草地、树林等环境中长时间坐卧。如需进入此类地区，应当注意做好个人防护，穿长袖衣服；扎紧裤腿或把裤腿塞进袜子或鞋子里；穿浅色衣服可便于查找有无蜱附着；针织衣物表面应当尽量光滑，这样蜱不易粘附；不要穿凉鞋。（二）裸露的皮肤涂抹驱避剂，如避蚊胺（DEET，只推荐2岁以上年龄的人员使用），可维持数小时有效。衣服和帐篷等露营装备用杀虫剂浸泡或喷洒，如氯菊酯、含避蚊胺的驱避剂等。（三）蜱常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位，一旦发现有蜱已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用尖头镊子取下蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将蜱的头部留在皮肤内。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并随时观察身体状况。 无论是在人体或动物体表，还是游离在墙面、地面发现蜱，不要用手直接接触，甚至挤破，要用镊子或其他工具夹取后烧死；如不慎皮肤接触蜱，尤其是蜱挤破后的流出物，要用碘酒或酒精做局部消毒处理。（四）有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现发热等疑似症状或体征，应当及早就医，并告知医生相关暴露史，应当对疫区的蜱传疾病保持警惕。即使未发现被蜱叮咬，从疫区旅行回来的人员也应当随时观察身体状况。（五）都市中除大型公园、植被茂盛地区外，一般社区内极少有蜱类生存，无需过分担心生活在都市里会感染上该病。但当携带宠物外出到蜱类生活地区旅行时，除个人要做好个人防护，离开时要仔细检查宠物体表是否有蜱类附着。（六）生活在丘陵、山地、森林等地区居民，应当注意家居环境中游离蜱和饲养家畜身上附着蜱的清理和杀灭工作。,发热伴血小板综合征防治指南（2010版）卫办应急发2010163号,1. 发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）2. 发热伴血小板减少综合征诊疗方案3. 发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案4. 发热伴血小板减少综合征实验室检测方案5. 发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案6. 蜱防治知识宣传要点,2010年10月卫生部下发发热伴血小板减少综合征防治指南,确定病原学为新布尼亚病毒确定这一类疾病为发热伴血小板减少综合征SFTS（Severe Fever with thrombocytopenia Syndrome）,诊断、治疗和报告,医疗机构应当按照诊疗方案（附件2）和中医诊疗方案（附件3）做好诊断和治疗。各级医疗机构发现符合病例定义的疑似或确诊病例时，暂参照乙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。,诊断、治疗和报告,报告疾病类别应选择“其它传染病”中的“发热伴血小板减少综合征”。符合国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求的，按照相应的规定进行报告。,宁海县发热伴血小板减少综合征监测方案,病例监测哨点医院：所有医疗机构,发热伴血小板减少综合征病例监测,发热伴血小板减少综合征监测病例定义为：在监测哨点医院就诊，具有发热（体温37.5），伴外周血中血小板进行性下降或血小板低于80109/L的病例。,监测时间：全年监测。监测病例报告：监测哨点医院的医生发现符合监测病例定义的患者时，应按照“发热伴血小板减少综合征监测病例登记表”（见附件1）要求，询问并填写有关内容。同时，按要求采集病例血液标本。,对于实验室确诊为新型布尼亚病毒感染者，医院应及时填报传染病报告卡，并于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络报告。网络报告卡填写的疾病名称选择为“其它传染病发热伴血小板减少综合征”，病例分类选择为“实验室确诊病例”，同时在备注栏注明“新型布尼亚病毒感染”。,个案调查,流行病学个案调查表1.基本情况2.临床资料3.病例家庭及居住环境情况4.暴露史及病例发病前活动范围,聚集性疫情处置,聚集性疫情定义为：若2周内，同一村庄，或同一山坡、树林、茶园、景区等地劳动或旅游的人员中，出现2例及以上病例，或在病例的密切接触者中出现类似病例。出现聚集性疫情时，应当注意调查感染来源。如怀疑有人传人可能时，应当评估人群感染及人传人的风险。县（市）、区疾控中心应尽快组织专业人员开展流行病学调查。通过查看当地医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例主动搜索，并对搜索出的疑似病例进行筛查、随访，必要时采集相关样本进行检测。,标本采集、保存与运送,监测哨点医院对于前来就诊的符合监测病例定义的患者，应在其就诊时（急性期）采集抗凝血和非抗凝血各5ml，其中抗凝血用EDTA抗凝真空采血管采集，非抗凝血用普通真空采血管采集。此外，在该病例发病后第4周（恢复期）再次采集非抗凝血5ml，用普通真空采血管采集。每次采血样均应同时填写“发热伴血小板减少综合征病例采样登记表” （见附件3），随标本一起及时运送至辖区疾控中心。,对于急性期血样，应及时分离出血清、血浆，分装于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管；对于恢复期血样，应及时分离出血清，保存于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管。全部标本均应严格按照标本编码规则（见采样登记表备注栏）进行标记，暂存于-70冰箱内（一周内可保存在-20冰箱）。每周1