神经症和分离障碍1029

2017/11/18,第 8章 神 经 症,2017/11/18,第一节 概 述,神经症(neurosis)的描述性定义神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。,许又新，神经症2，21页,3.作为一种精神障碍，神经症妨碍着病人的 心理功能或社会功能,1.意识的心理冲突,2.持久性,4.没有任何器质性病变作为基础,5.精神痛苦,2017/11/18,一、流行病学,各类神经症患病率（） 城市 农村 总患病率神经衰弱 14.02 12.05 13.03癔 症 2.09 5.00 3.55焦虑症 1.49 1.47 1.48恐惧症 0.60 0.59 0.59强迫症 0.30 0.29 0.30疑病症 0.30 0 0.15,2017/11/18,二、神经症的共同特征,（一）起病常与心理社会因素有关（二）患者病前常有一定的易患素质和人格基础（三）症状没有相应的器质性病变为基础（四）一般自知力完整，有求治要求（五）一般没有明显或持续的精神病性症状 （六）社会功能相对完好,与神经症相关的应激因素特点强度不大，但数量多，反复发生主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，不能付诸行动更多的应激来源于内在的心理欲求不满足,2017/11/18,三、神经症的分类,ICD10F40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍：恐怖性焦虑障碍其它焦虑障碍强迫性障碍严重应激反应，及适应障碍分离转换性障碍躯体形式障碍其它神经症性障碍,2017/11/18,DSM 焦虑障碍躯体型精神障碍人为性精神障碍分离性精神障碍他们取消了神经衰弱，但有一大批此类患者的诊断归属立即成了问题，于是另取一个“慢性疲劳综合症”的病名。,2017/11/18,CCMD-3将神经症分为（1）恐惧症（2）焦虑症（3）强迫症（4）躯体形式障碍（5）神经衰弱（6）其他或待分类的神经症现已将抑郁性神经症合并在心境障碍之中。还有人主张把“癔症”也划分出来，至于划到哪里，暂无归宿。,2017/11/18,CCMD-3关于神经症的诊断标准：1、症状标准：至少有下列一项：（1）恐惧（2）强迫症状（3）惊恐发作（4）焦虑2、严重标准：3、病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定4、排除标准：,（5）躯体形式症状（6）躯体化症状（7）疑病症状（8）神经衰弱症状,2017/11/18,五、神经症的治疗,药物治疗心理治疗简易心理自我调节经典心理治疗物理治疗,2017/11/18,第 二节,分离（转换）性障碍,2017/11/18,第一节 概述,分离（转换）性障碍：又称癔症、歇斯底里症分离：是指过去经历与当今环境和自我身份的认识完全或部分不相符。转换：是指相对重大的精神刺激引起的情绪反应，紧接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现后情绪反应便消失或褪色，这时的躯体症状。由于明显的精神（心理）因素诱发，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。,2017/11/18,第一节 概述,分离（转换）性障碍：一般发病较急，缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。,2017/11/18,暗示性：个体所具备的接受暗示的能力，受到年龄、性别和个性特征等因素的影响。暗示和自我暗示：在一定的环境下，处在一定的情感气氛中,个体对外来的影响无条件接受的情况称为“暗示”而对于来自自己的影响无条件接受的情况称为“自我暗示”。,2017/11/18,本症多于青壮年期发病，首发年龄以2030岁最多，起病突然，可有多次发作，尤多见于女性。多数学者认为文化落后地区发病率高。国外报道一般人口中患病率女性为3-6，国内流行学调查资料中，各地报道的差异很大，约占神经精神科门、急诊总数5%10%。近年来，癔症发病率有减少趋势。,一、流行病学,2017/11/18,二、病因及发病机制,（一）病因学正常状态的分离是一种用于处理重大精神创伤的适应性防御。目的是减缓或防止精神功能被创伤压垮。在分离性障碍中，这种实施有意识的、有选择性控制的能力被认为是受到损害。一般认为童年的创伤性体验是成年后发生分离（转换）性障碍的重要原因。精神因素是否引起发病，引发何种类型发作，与患者的生理心理素质有关（人格素质）。,2017/11/18,二、病因及发病机制,病理性分离的病因基础有以下说法1.心理学理论Janet推断具有素质性的“心理性不足”，致使他们面临恐惧性经历时有分离的倾向。分离（Janet 1889年提出）：意识中的部分观念和认知过程从意识的主流分离出去，转变为精神症状，如遗忘、意识障碍、神游等。弗氏认为分离的作用在于把令人痛苦的情感和思想从意识中排除掉。,2017/11/18,1.心理学理论,转换（弗洛伊德1894年提出）：压抑的精神能量转化为躯体症状，原发和继发双重获益（回避内心冲突和现实）。病人的特点是通常对躯体功能障碍持漠不关心的态度。,“原发性获益”：患者无意识地以疾病的方式来寻求得到精神上的补偿的情况“继发性获益”：无意识地以疾病的方式寻求获得实际利益的情况,2017/11/18,3.心理社会因素一般多由急性精神创伤性刺激引起，亦可由持久的难以解决的人际矛盾或内心痛苦引起。尤其是气愤与悲哀不能发泄时，常导致疾病的突然发生。一般说来，精神症状常常由明显而强烈的情感因素引起，躯体症状多由暗示或自我暗示引起，首次发病的精神因素常决定以后发病形式、症状特点、病程和转归。,2017/11/18,4.生物学因素,（1）遗传因素国外资料表明癔症患者的近亲中本症发生率为1.7%7.3%，较一般居民高。女患一极亲属中发生率为20%。我国福建地区报导患者具有阳性家族史者占24%。提示遗传因素对部分患者来说比精神因素更为重要。,2017/11/18,（2）人格类型：癔症人格的特征：1）情感性：情感容易走向极端；以自身的感受作为判断是非的重要标准2）暗示性： 容易接受外界和自身的影响3）自我中心性： 在群体中总是希望成为注意的中心；在群体中总希望以自己的意志为意志4）表演性： 善于或“渴望”显示自己，在患者中表现为对自己主观痛苦和症状的夸大。5）幻想性： 富于幻想，有时可以将幻想的内容与显示混淆,2017/11/18,（二）发病机制,巴甫洛夫学派从高级神经活动病理生理学观点出发，认为癔症患者的高级神经活动（特别是第二信号系统）的弱化，使受其调节和控制的第一信号系统与皮质部位的活动相对增强或脱抑制，是癔症症状发生的病理生理基础。 “反射”说学派认为癔症症状本质是一类神经系统原始的、本能的反应、这种反应可因继发性得益而强化，或因条件反射性联系而习惯化，成为主动化反应。,2017/11/18,（二）发病机制,1.分离（转换）性障碍是一种原始的应激现象2.分离（转换）性障碍是一种有目的的反应3.神经认知理论4.分离与创伤的关系,2017/11/18,第二节 临床表现,（一）癔症性精神障碍：又称分离性障碍1、意识障碍：周围环境和自我意识障碍朦胧状态：突然出现意识范围缩小，与外界能作部份接触和对答，说话内容简单，常反映与病因有关的内心体验。双重人格或鬼神附体，可有明显生动的幻视、幻觉，情感丰富而逼真。,2017/11/18,恐惧症,2017/11/18,Carl Westphal （1871年）首创agoraphobia一词，此后恐惧症成为神经症的一个亚型,卡尔,2017/11/18,第二节 恐惧症,恐惧症(phobia)：是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人际交往为主要特征的神经症。患者明知没有必要，明知是过分的、不合理的，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。,2017/11/18,基本特征,1.恐惧的对象存在于客观环境中2.焦虑、恐惧情绪是指向特定的对象的（与焦虑鉴别点）3.焦虑、恐惧的程度与现实威胁不相符合4.回避是缓解焦虑、恐惧的主要方式5.患者能够认识到恐惧的不合理性，但又不能控制,2017/11/18,（一）心理社会因素,1.心理素质因素（性格特征）病前性格偏向于幼稚、胆小、害羞、依赖性强和内向。在发病中常起着更为重要的作用。例如某人遇到车祸，就对乘车产生恐惧。可能是在焦虑的背景上恰巧出现了某一情境，或在某一情景中发生急性焦虑而对之发生恐惧，并固定下来成为恐怖对象。,一、病因与发病机制,2017/11/18,对特殊物体的恐怖可能与父母的教育、环境的影响及亲身经历（如被狗咬过而怕狗）等有关。,2017/11/18,行为主义理论,条件反射和学习机理在本症发生中的作用是较有说服力的解释。 条件反射：Watson 的恐惧症试验（小孩锣和动物）行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等,J. B. Watson,2017/11/18,（二）生物学因素,1.遗传因素：2.生化研究血浆NE水平升高NE功能失调3.神经影像,2017/11/18,场所恐惧症,Agoraphobia广场恐惧症旷野恐惧症幽室恐惧症聚会恐惧症,表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出。恐惧发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状,2017/11/18,单一恐惧症,对某一具体的物体、动物产生不合理的恐惧（多局限于某一特殊对象）常起始于童年，多数随年龄增长消失。有报道儿童起病者5年以后100%痊愈或明显缓解,特定恐惧症specific phobia,2017/11/18,社交恐惧症（社交焦虑）,主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬，怕成为人们耻笑的对象，因而回避社交活动又称为红脸恐惧、对视恐惧被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应现实检验力存在发病年龄多为1730岁，男女相近,2017/11/18,社交恐惧症的本质,普通人群中接近2%5%的人一生中的某段时间可能会患此症常见社会功能损害、慢性疾病终生患病率为10%13%，12个月的现患率为5 % 8%（US、Canada、German流行病学调查数据）终生患病率为14.4%（French primary care study）,2017/11/18,社交恐惧症的典型恐惧情境,= 被介绍给别人 = 在被人注视的情况= 与上级见面 下写字或吃东西= 与异性开始交谈时 = 公开场合讲话= 约会 = 上公厕= 接电话 = 在商店谈价或试穿衣服= 接待来访者,2017/11/18,社交恐惧症的特点,= 年龄小= 受教育少= 就业成功率低= 社交回避和痛苦分高= 害怕批评分高= 被动社交分高= 焦虑特质分高，抑郁分高,2017/11/18,社交恐惧症的负担,慢性疾病，平均病程20年自发缓解的可能性小，只有1/4的患者缓解高教育水平、起病年龄大且不合并其他精神疾病的缓解可能性大一些起病于青少年期，在社交、教育与职业发展阶段受到影响。由于害怕和回避社交，学习的机会与社会技能锻炼的机会减少，工作/学习能力与社交生活能力下降,2017/11/18,社交恐惧症的负担,未婚独身文化程度低社会阶层低，失业者居多失业率高功能损害80%合并酒精滥用和抑郁（？）,2017/11/18,三、诊断与鉴别诊断,CCMD3【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。,2017/11/18,（二）鉴别诊断：1.正常人的恐惧2.与其他类型神经症的鉴别焦虑症（惊恐障碍、广泛性焦虑症）强迫症精神分裂症疑病症,2017/11/18,【治疗】1.行为疗法 行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症的治疗，已取得了相当好的治疗效果。其基本原则不外乎两个方面：1）是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系2）是对抗回避反应但行为疗法只强调可观察到的行为动作，是治表未治本，疗效是否持久，结论不一。,2017/11/18,2.药物治疗 三环类抗抑郁剂米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）类，如吗氯贝胺等对社交恐惧有一定效果。SSRIs类的氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明和舍曲林也可部分缓解恐惧症状。苯二氮卓类与心得安也因可缓解病人的焦虑而有效，尤其是可增强病人接受行为治疗的信心。,2017/11/18,某女，23岁，未婚，与人交往时紧张、局促不安已3年，羞见生人，回避社交1年。患者从小举止谨慎，善于自制，常常因某次考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。19岁进入某中专，嫉妒他人，常常暗中注意同学们对自己的态度。某日上课，发现青年教师似乎老是注意自己，不禁浮想联翩，心慌脸红，师生见面教师若无其事，患者却面红耳赤，言行失措，后来发展到与同学相处也不自然。工作后从不参与同事交谈，办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。,2017/11/18,后经人介绍结识一男友，虽在同一城市，却少往来；向往花前月下相互依偎，每次下定决心后又马上心慌、脸红，以至勇气全消，偶应赴约，总是故意姗姗来迟。一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安，惶惶不可终日，到男方家中见到公婆后，顿觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次，家人以为中暑送来医院就诊。此后，羞见一切外人，常常托辞病休在家，避免交往。检查中患者无特殊表现，自知害怕毫无必要，但事到告头又紧张不已，对此百思不解，苦恼不安，迫切求治。根据上述表现，可诊断为:恐惧症,2017/11/18,某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子人工流产（因上环避孕失败）后改用避孕套，此后更羞于见人。恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情，但无勇气应邀。,2017/11/18,目前上电大，上课时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼望别处，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。体查无特殊。精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小，思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。 诊断：恐惧症（社交恐惧）,2017/11/18,恐怖的恶性循环,原因（刺激）,紧张 害怕 脸红恐怖：口吃 言不达意 手足无措 心慌,太不好了负性评价：真丢面子 太影响生活了 不消除症状 我就完了,害怕症状“我千万别紧张！”,注意力过分集中于对症状的体验及脑中症状的兴奋灶上,2017/11/18,病 例,某男，34岁，部门经理，因反复发作性出现胸闷、心悸、大汗、濒死感而来急诊。病程半年，第一次发作于与同事唱卡拉OK时，表现突感胸部憋闷，马上就要死去的恐惧，大口喘息，抓住同事叫救命。20分钟后到急诊室，发作已渐平息，仅见大汗淋漓，虚弱状，心电图检查无异常。此后多次在各大医院检查，未发现心脏及其他器官病变。先后又有数次发作，每次均无特殊事件影响，也无法预测什么情况下发作，致使惴惴不安，整日担心再发。,2017/11/18,惊恐发作或急性焦虑障碍基本特征：发作的不可预测性和突然性反应程度强烈，焦虑紧张十分明显常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧发作后迅速终止,第三节 惊恐障碍(panic disorder),2017/11/18,一、病因和发病机制,（一）心理社会因素1.人格特质发病前没有特殊的人格特点依赖与回避型人格特征与PD治疗的波动有关2.认知行为理论PD的发生是焦虑恐惧反应与某种中性刺激结合，通过学习而获得的结果。3.精神动力学派幼年压抑在潜意识中的创伤,2017/11/18,一、病因和发病机制,（二）生物学因素1.遗传因素单卵双生明显高于双卵双生，遗传度为30-40。（明显遗传倾向）惊恐障碍先证者其一级亲属本病的发病风险率24.7%，而正常对照组一级亲属的发病风险率则为2.3%。 （家族聚集性） 2.神经生化NE能系统、GABA能系统、5-HT系统,2017/11/18,一、病因和发病机制,（二）生物学因素3.CO2高度敏感假说Peskind(1998)机理：钠负荷参与惊恐发作0.5 乳酸钠与3氯化钠均引起惊恐发作Volenca（2002） 机理：CO2气体引起PD，支持脑干蓝斑核冲动发放增加有人在双盲条件下给14名焦虑症病人和16名正常人静滴0.5mol/L乳酸钠，结果13名病人在静滴过程中出现惊恐发作，而正常组仅2名出现类似症状。,2017/11/18,CCK：脑内含量最丰富的神经肽之一CCK受体：CCKA：外周 CCKB：大脑皮层（关注） 激动剂引起PD发作。,胆 囊 收 缩 素,2017/11/18,二、临床表现（一）精神症状1.突如其来的惊恐体验2.窒息感3.濒死感4.失控感5.现实解体或人格解体,2017/11/18,二、临床表现（二）躯体症状严重的自主神经功能失调心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等,2017/11/18,惊恐障碍,常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者害怕发作时得不到帮助而产生回避行为，渐发展为广场恐惧症。,2017/11/18,惊恐发作：【症状标准】(1)符合神经症性障碍的共同特点(2)惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,三、诊断与鉴别诊断,2017/11/18,【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,2017/11/18,（二）鉴别诊断1.躯体疾病所致精神障碍：心脏疾病：惊恐发作时出现的胸痛、心悸、出汗等易误诊为急性心肌梗死，通过查体、发作时间、诱发因素及心电图检查可以鉴别。注意的是二尖瓣脱垂时可伴惊恐发作。甲状腺功能亢进：甲亢伴发的焦虑症状，经过治疗，焦虑症状随甲状腺功能的恢复而改善。持续存在的焦虑，应考虑为慢性焦虑症。,2017/11/18,（二）鉴别诊断,2.惊恐障碍可能出现在其他恐惧症中广场恐惧、社交焦虑障碍、特定的恐惧3.惊恐障碍可继发于抑郁障碍如同时合并抑郁障碍，不应把惊恐障碍作为主要诊断。,2017/11/18,（一）心理治疗,1.支持性心理治疗2.认知行为治疗(CBT)1）让患者了解惊恐发作和发作的间歇性及回避过程2）内感受性暴露3）认知重组,四、治疗,2017/11/18,四、治疗,（二）药物治疗1）苯二氮卓类（阿普唑仑）基本药理作用是缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠，并对抗抑郁药有增效作用。2）抗抑郁剂：SSRIs类（帕罗西汀）SNRIs类三环类（氯米帕明）,2017/11/18,病 程 发 展,自发惊恐发作,反复惊恐发作,预期性焦虑,回避行为,场所恐怖,2017/11/18,惊恐发作的预后,19,美国4年随诊结果,2017/11/18,第四节 广泛性焦虑障碍,广泛性焦虑障碍（GAD）泛化且持续的焦虑，不局限于特定的外部环境。症状高度变异；病程不定，但趋于波动并成为慢性基本特征焦虑无明确的指向 漂浮焦虑（与恐惧鉴别点）与处境不相称的痛苦情绪体验伴精神运动性不安伴植物神经症状,2017/11/18,（一）心理社会因素1.人格因素自卑、自信心不足，胆小怕事，谨小慎微，对轻微挫折或身体不适容易紧张，焦虑或情绪波动。2.应激因素生活事件（威胁性）3.精神分析观点认为焦虑症是由于童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活。 焦虑是一种保护性反应,一、病因与发病机制,2017/11/18,（一）心理社会因素4.认知行为理论行为主义理论认为，焦虑恐惧反应与某种中性刺激结合，通过学习的结果，形成的一种条件反射。“学习理论”的学者认为焦虑是一种习惯性行为，由于致焦虑刺激和中性刺激间的条件性联系使条件刺激泛化，形成广泛的焦虑。Lader（拉德）提出：遗传素质是本病的重要心理和生理基础，一旦产生较强的焦虑反应，通过环境的强化或自我强化，形成焦虑症。,一、病因与发病机制,2017/11/18,4.认知行为理论,GAD患者的自动化思维：对内外信息的危险性进行过度评价，激发病理性焦虑程序所致。机制可能有：焦虑担心是逃避更强烈的负性情感的一种策略对于未来不可能威胁的担心焦虑排除了解决现实问题的紧迫性，限制了解决冲突的能力GAD患者采取某种程度的想象性思维，相信他们的担忧可以阻止更糟糕的结局，从而对焦虑过程进行了负强化。,2017/11/18,一、病因与发病机制,（二）生物学因素1.遗传因素：广泛性焦虑先证者的一级亲属中本病的患病率为19.5%，远高于一般人群的患病率。（家族聚集性）,2017/11/18,2 神经生化,5-羟色胺能,神经递质,去甲 肾上腺素,多巴胺能,GABA,2017/11/18,5HT作用：保持警觉、控制焦虑5HT起源：中缝背核，有纤维投射到皮层、 皮层下结构。SSRI成为一线抗焦虑药物SSRI作用途径： 1.抑制神经内分泌反应。 SSRI降低下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF) 2.抑制自主反应。降低NE的继发作用。 3.抑制杏仁核对皮层、丘脑的兴奋性输入。,5羟色胺能系统,2017/11/18,二、临床表现,1.精神性焦虑主观的紧张、不安，莫名的恐惧觉醒度提高2.躯体性焦虑自主神经紊乱的症状运动性不安、肌肉紧张3.其他症状,2017/11/18,三、诊断与鉴别诊断,【症状标准】(1)符合神经症性障碍的共同特点(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。,2017/11/18,（二）鉴别诊断,1.躯体疾病所致焦虑2.药源性焦虑3.精神疾病所致焦虑,2017/11/18,四、治疗,（一）心理治疗1.健康教育2.认知治疗3.行为治疗,认知方式常为：过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件(杞人忧天)过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果,2017/11/18,（二）药物治疗,1.苯二氮卓类：2.抗抑郁剂：SSRIs类SNRIs类三环类3.肾上腺素能受体阻滞剂：4.其他药物：丁螺环酮、坦度螺酮；因无依赖性，也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢，治疗初期一般合用苯二氮卓类药物。,2017/11/18,杨某，女，38岁，高中文化已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年、阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作登作年余首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦息乱、头痛头昏很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即便没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作，爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后海，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家担心途中出车祸；学校评比担心自己落后（实际上经常是先进）。失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。,2017/11/18,两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。一年多前途经某菜场时突发性心悸心慌、呼吸困难，患者极度恐惧好像“周围没有空气”，“天要塌下来”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫名其妙，不知为何如此惊惶和恐惧。此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心悸，胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了！不得了！”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾病史。,2017/11/18,病前性格耽直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健康。家族病史不详，自称一家都是急性子。体检：体温37.1、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压120/84mmHg。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯，”“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。诊断：1.广泛性焦虑；2.惊恐发作。,2017/11/18,病例某女，35岁，保育员，紧张、烦躁、坐立不安、心悸、怕疯和怕死10个月。患者婚后多年不孕，曾做诊断刮宫，术后出现阴道流血，听同事说有癌症可能，更加恐慌，气促，恐惧患有不治之症，又怕不能生育被丈夫抛弃，出现失眠、烦躁、易激怒表现，3个月后症状加重,出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木，自觉会发疯、变傻，有濒死感。每次发作半小时至一小时不等，后来症状加重，间歇期不明显，整日惶恐不安，有明显自杀企图，同时又怕死，不愿就诊，不让爱人安睡，怕听收音机和看电视，严重时撕扯头发，捶胸顿足，在地上打滚，完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。患者病前性格急躁，易激惹，好强固执，好攻击，心胸狭窄，多疑多虑，做事犹豫不决。检查中患者呈恐慌貌态，不能安静，动作多，搓手顿足，来回走动，自知力充分，求治心切。诊断：惊恐障碍和广泛焦虑症,2017/11/18,焦虑的恶性循环,原因（刺激）,不安 紧张 预感不好结局焦虑：担忧 失控感 濒死感 各种心理生理症状,负性评价：不接受现实,害怕症状,注意力过度集中在焦虑的体验和症状上,2017/11/18,第五节 强迫障碍,强迫障碍（OCD）基本特征强迫思维和强迫行为特点：以有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者感到观念和冲动来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，却无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但其社会功能严重受损。,2017/11/18,强迫症,没有意义反复出现欲罢不能,2017/11/18,（一）心理社会因素1.性格特征： 1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过份注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。不确定感 不完美感 不安全感精神因素：上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。,一、病因与发病机制,2017/11/18,2.强迫症的精神动力学说,由于患者的性驱动退行至肛欲期，故他们的症状常常表现为对排泄系统特别关注或惧怕被污染。精神动力学派相信，强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动和性欲望。患者的症状内容，也常常涉及攻击和性。,2017/11/18,3.强迫症的行为主义理论,从行为主义理论看，个体在某些特殊情境下引起的焦虑和不适，会表现出某些强迫性仪式动作，如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或强迫性动作。,2017/11/18,巴甫洛夫学派认为在强烈情感体验影响下，大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突形成孤立的病理惰性兴奋灶，是强迫观念的病理生理基础。学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。关于扣带回活动过度可能与强迫症的发生有关的说法，尚缺少扣带回的结构或功能改变的直接证据。,2017/11/18,4.认知心理理论,强迫症患者对反复出现的闯入性想法与他自己的自身信念系统相互作用出现负性自动想法，引起负性情绪，为了防御和排除这种威胁或危险，患者采取中和行为，降低焦虑，使得强迫症状出现和维持。,2017/11/18,（二）生物学因素1.遗传因素：患者近亲中的同病患率高于一般居民如患者父母中本症的患病率为57% 双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关,2017/11/18,二、临床表现,（一）强迫思维（观念）1、强迫思想：患者脑中常反复地想一些词和短句，而这些词和句子常是病人所厌恶的。2、强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北。”,为什么,2017/11/18,3、强迫怀疑：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。4、强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦恼和紧张，如想到“拥护”，立即出现“反对”；说到“好人”时即想到“坏蛋”等。,2017/11/18,强迫联想,白色塑料袋黑色的凳子 猫黄色的水,2017/11/18,5、强迫回忆：反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。6、强迫意向：在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动，但患者却十分紧张、恐惧。,2017/11/18,（二）强迫动作和行为：1、强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。2、强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。,2017/11/18,（二）强迫动作和行为：,3、强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安,若漏掉了要重新数起。4、强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。,2017/11/18,（二）强迫动作和行为,5、强迫询问：患者常常怀疑自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人，以获得解释和保证。6、强迫缓慢：动机是努力使自己所做的一切都非常完美。,2017/11/18,（三）继发症状,1.情绪症状苦恼、焦虑、恐惧、抑郁2.回避行为3.病态的人际关系,2017/11/18,三、诊断与鉴别诊断,【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。,2017/11/18,（二）鉴别诊断：1、恐惧症和焦虑症：强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。2、抑郁症：强迫症患者因疾病缠身、久治不愈、可产生抑郁情绪，甚至出现消极观念，但从无自杀行为，与抑郁症的对外界缺乏兴趣、思维迟钝、行为缓慢及情绪低落有别。3、精神分裂症：早期可有强迫症表现，但内容逐渐变得荒谬不可理解、无焦虑、痛苦等相应的情绪反应；自知力差，不积极要求治疗或否认有病而拒绝治疗；随着病程发展，精神分裂症的特征性症状逐渐显露。4、脑器质性疾病,2017/11/18,四、治疗,药物治疗和心理治疗相结合，可产生良好的效果。1.心理治疗 目的：使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识，对周围环境、现实状况有正确客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感；学习合理的应激方法，增强自信，以减轻其不确定感；不好高骛远，不过分精益求精，以减轻其不完美感。同时动员其亲属同事，对患者既不姑息迁就，也不矫枉过正，帮助患者积极从事体育、文娱、社交活动，使其逐渐从沉湎于穷思竭虑的境地中解脱出来。,强迫症正常的心理现象反复出现摆脱强迫症的治愈放弃“摆脱”接纳正常的心理现象为所当然,2017/11/18,行为治疗、认知治疗、精神分析治疗均可用于强迫症。系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。如在治疗一名强迫性洗手患者时，规定第一周每次洗手不超过 60分钟，每天不超过15次；第二周每次不超过45分钟，每天不超过12次；以后依次递减。若有焦虑不安时，便全身放松，入静。,2017/11/18,每次递减洗手时间，起初患者有焦虑不安表现，除了教会患者放松肌肉外，还可配用地西泮和心得安以减轻焦虑。以弹击手臂的厌恶疗法治疗强迫观念，对药物治疗无效者可试用，当患者呈现某种无法克制的观念时，即以手绷开橡皮圈弹击自己的手臂，数十次乃至数百次，直至可抑制观念。,放松 放松 你放松,2017/11/18,2药物治疗 三环类药物：以氯米帕明最为常用。每日用量为150mg-250mg，分2次服。一般2-3周开始显效，一定要从小剂量开始，4-6周左右无效者可考虑改用或合用其他药物，一般治疗时间不宜短于3-6个月。SSRIs类：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等也可用于治疗强迫症，效果与三环类相似，但副作用较少。,2017/11/18,某男，19岁，高中生，做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事反复想，不该做的事想去做，因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩，15岁后频繁手淫，暗中自责；对担任学生干部十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4点起床，夜12点就寝，常常手捧书本，思想却云游四方，自称“该记的记不住，该忘的忘不了”，自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。,2017/11/18,一日去邮局取家中汇款，共300元，对方递出六张50元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下。但是又想：似乎没错，何必多此一举？如此转念数次，终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是300元。正当如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有钱呢？于是又逐一回想上月的开支。,2017/11/18,此后做事便十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久，确信判断无误方才宽心。某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了。”事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了。”便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐，终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，患者便想迎面上去慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您。”,2017/11/18,与别人交谈，偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯恐这儿句话至关重要，事后只想去要别人重新述说一遍。实际上别人已记不起了。该校领导病故，向遗体告别患者想去按死者的人中穴（因患者听说按压此穴可以起死回生）。患者知道已经在医院枪救，病人已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖、按一下死者人中，才能一了心愿。患者在痛苦的自我控制之下，才未有具体行为。,2017/11/18,患者在日记中记载：“今天不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角，长10cm、宽18cm、厚4cm，我不是有意的，打听一中午，还未找到主人是谁.一个半月后，临近考试，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，不说声对不起，我心里总不能平静.最好在校门口贴张纸条，打听谁是水泥板的主人.”精神检查：患者神清、合作、情感反应适度。自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中。求医迫切。未发现精神病性症伏。实验室及神经系统检查无特殊发现。强迫症,2017/11/18,强迫的恶性循环,原因（刺激）,强迫症状,是不应该的 不好的负性评价：糟糕的 痛苦的 必须要控制的,害怕症状,注意力过分集中在症状的兴奋灶上,2017/11/18,第六节 躯体形式障碍,定义：担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，反复叙述各种躯体症状、多次就医，检查的阴性结果也不能打消顾虑，常伴有焦虑和抑郁。基本特征：对健康的过虑、对自身感觉的过敏和疑病观念反复求医，希望证实存在躯体疾病否认社会心理因素影响,2017/11/18,一、病因与发病机制,（一）心理、社会文化因素1.人格与应激个性特征：具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特点。注意力增强，集中于自身躯体及相关事件上。述情障碍：包括描述感觉有困难,不管是自己的感觉还是他人的感觉，而且关于情绪的词汇极其有限。此外，他们很难将各种情绪、情绪与身体感觉区分开，所以他们描述忐忑不安的感觉时可能会说：心跳加速、出汗、头晕，他们不知道他们其实是感到了紧张。 2.文化因素,2017/11/18,一、病因与发病机制,（一）心理、社会文化因素3.心理动力学派：观点认为，躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的代替，是一种变相的情绪发泄。通过躯体症状来表达心理痛苦的病理心理过程，即躯体化躯体症状和躯体痛苦是对愤怒、愿望等无意识满足的结果躯体主诉是患者对需要照料、关心、同情或注意的愿望的无意识表达。4.学习理论：父母对疾病的态度、早年与慢性疾病患者生活在一起时发生躯体化障碍的易感因素。5.认知理论：进行歪曲解释、错误归因,2017/11/18,（二）生物学因素,1.遗传： 2.神经生物学因素：脑干网状结构过滤功能障碍。,2017/11/18,二、临床表现,（一）躯体化障碍：是一种以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主的神经症。特征1.不同器官、系统的不适或症状2.躯体的不适或症状不能完全由躯体病理发现来解释3.将躯体不适或症状归咎于躯体疾病的优势观念4.反复寻求医学检查或帮助5.一般认为这些症状或不适是对心理社会应激的反应(但当事人常否认),2017/11/18,（一）躯体化障碍临床表现特征,1.躯体不适或症状多种多样、反复出现、经常变化2.长期而复杂的医学求助史3.心理痛苦和人际关系问题,1.疼痛2.胃肠道症状3.泌尿生殖系统4.呼吸、循环系统5.假性神经系统症状,2017/11/18,（二）未分化躯体形式障碍,一种过渡性的诊断概念；临床表现类似躯体化障碍，但症状不典型，涉及部位不广泛和丰富；病程短，持续半年以上，但不足2年是否独立存在该诊断需进一步研究,2017/11/18,（三）疑病症,又称疑病障碍，在神经症中相对少见主要临床表现特征疑病先占观念；不适的躯体主诉；心理痛苦或社会功能障碍；,2017/11/18,疑病者在下述某一个或几个方面表现很突出：,（1）信守养身之道。 （2）过分注意来自内脏和肢体的各种感觉。（3）对医药知识特别感兴趣，容易受医生和医书的影响，听说或看见别人患病容易感到自己也有类似症状。（4）自认先天不足，后天失调，自幼体弱多病，却虚而不受补。这种信念根深蒂固。 （5）对生物性危险十分胆小害伯：,饮食有节，起居有时，不妄作劳，节制性欲，重视营养，崇尚各种民间健身方术和秘诀，爱吃补药，轻信秘方。,常有异常感觉体验，也十分关心脸色、舌苔、脉搏、体重，大小便等。对改变生活方式以及大气变化十分敏感，容易“水土不服”。,患病时过分耽心害怕，“扉子当做杨梅疮”。症状往往比同病者严重而持久。服药不是副作用大，就是容易产生耐药性，总之，治疗困难，疗效不佳。,怕蛇伤狗咬，怕水火无情，怕交通事故，怕黑暗，怕病人死人等，但对造谣诽谤、打击报复等社会性危险往往并不怎么害怕，甚