癫痫病临床诊疗指南的解读

1,癫痫临床诊治指南的解读,2,Famous people with epilepsy,Alexander the Great,Alfred Nobel,Sir Isaac Newton,Aristotle,Leonardo Da Vinci,Vincent van Gogh,Napoleon Bonaparte,Theodore Roosevelt,3,癫痫病临床诊治指南的解读,背景诊断分类诊断原则和方法鉴别诊断诊断注意点药物治疗,4,背 景（一）,WHO估计全球约有五千万癫痫患者我国癫痫终身患病率在47之间，活动性癫痫患病率为5，年发病率在50-70/10万；死亡率仅为1.3-3.6/10万在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，两个高峰年龄阶段癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响,5,背 景（二）,各国临床研究表明，新诊断的癫痫患者，如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%80%的患者发作是可以控制的，其中60%70%的患者经25年的治疗可以停药我国存在很大的“治疗缺口”，活动性癫痫患者的“治疗缺口”达63%癫痫是一种致残率高、病程长、临床反复发作及严重威胁患者的身心健康的疾病,6,癫痫的诊断（一）,癫痫的定义癫痫发作（epileptic seizure）：是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。 临床上确实无症状而仅在脑电图上的异常放电者，不称之为癫痫发作癫痫（epilepsy）2005年国际抗癫痫联（ILAE）推荐的定义：是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学等方面的后果,7,癫痫的诊断（二）,癫痫的定义 ILAE2005定义具有三要素： 1.至少一次癫痫发作（无固定诱因） 2.能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性 改变（具有反复发作的倾向） 3.相伴随的状态（对躯体、认知、精神心理和 社会功能等不良影响）,8,癫痫的诊断（三）,癫痫的定义 我国专家的理解 1.是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经 元高度同步化，且常具有自限性的异常放电 所导致的综合症 2.反复发作性、短暂性及刻板性 3.每次发作称为癫痫发作，持续存在的癫痫易 感性所导致的发复发作称为癫痫,9,癫痫的诊断（四）,癫痫的定义癫痫易感性 1.明确的癫痫家族史 2.发作间期脑电图有明确的痫样放电 3.有确切而不能根除的癫痫病因存在,10,癫痫的诊断（四）,2005年定义不能回答的问题 癫痫是否终生存在，倘若患者停药后不再发作，应考虑为癫痫缓解、不活动性癫痫、癫痫治愈抑或其他？,11,癫痫的诊断（四）,2014 年癫痫新定义新定义认为癫痫是一种脑部疾病（disease)而不是疾患（disorder) （1)至少两次非诱发 (或反射性）发作，两次发作相隔 24 h 以上。 （2) 在未来的 10 年，一次非诱发（或反射性）发作和未来发作的可能性与两次非诱发发作后再发的风险(60%-90%)相当。 (3) 癫痫综合征的诊断。,12,癫痫的诊断（四）,下列患者可认为癫痫已不再发作 年龄依赖性癫痫综合征但现在已经过了癫痫发作的年龄或停抗发作药物至少 5 年，过去 10 年仍无发作者。,13,癫痫的分类（一）,二分法 主要根据发作的临床表现及脑电图 改变来定一. 全面性发作（generalized seizures） 1.强直阵挛性发作（generalized tonic- clonic seizure,GTCS）(大发作) 2.失神发作（absence seizure）（小发作） 3.强直发作（tonic seizure） 4.阵挛发作（clonic seizure）,14,癫痫的分类（ 二）,5.肌阵挛发作（myoclonic seizure） 6.痉挛（spasm） 7.失张力发作（tonic seizure）二. 部分性发作（partial seizure） 1.简单部分性发作（simple partial seizure,SPS） 1）运动性发作Jackson seizure,Todds palsy,15,16,癫痫的分类（ 三）,2）感觉性发作 3）自主神经性发作 4）精神性发作 2.复杂部分性发作 3.继发性全面性发作（secondarily generalized tonic-clonic seizure,SGTC）,17,癫痫的分类（ 四）,SGTC与GTCS鉴别注意点1.有无“先兆”2.“抽搐”的表现3. “失神” CPS 与 absence seizure4.自动症 在CPS、absence seizure 及GTCS 发作后意识障碍时均可出现5.脑电图 各种诱发如过度换气，睡眠剥夺等,18,癫痫的分类（ 五）,4.难以分类的发作 因资料不全及所描述 的类型尚无法分类。如节律性眼动、咀 嚼动作及游泳样动作等 5.反射性发作（reflex seizure） 指癫痫发作 具有特殊的触发因素，每次发作均为某种特 定感觉刺激所诱发（包括视觉、思考、音乐、 操作等非病理性因素，可以是单纯的感觉刺 激，也可以是复杂的智能活动刺激）,19,癫痫的诊断原则和方法（一）,诊断原则（2001年ILAE）发作期症候学发作类型综合症病因损伤,20,癫痫的诊断原则和方法（二）,病史采集病史资料 1.发作史（首发年龄、先兆、发作时的详细过 程、有过几种类型发作、频率、诱因及是否 用AED及疗效） 2.出生史 3.生长发育史 4.热性惊厥史 5.家族史 6.其他疾病史,21,癫痫的诊断原则和方法（三）,体格检查 尤其精神状态、智能、言语及眼底等 辅助检查 EEG,EMG,CT,MRI,SPECT,PET,MRS,fMRI 其他实验室检查 血液学检查、尿液检查、脑脊液检查、遗传学检查等,22,癫痫的鉴别诊断,晕厥 诱因、体位、主要症状、伴随 症状、发作 时及发作间期脑电图短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状 屏气发作器质性疾病引起的发作性症状 先心、脑干强直及破伤风等其他 多发性抽动症、发作性运动障碍,23,癫痫诊断的注意点,是癫痫发作还是非癫痫发作 发作性症状并非均视为癫痫发作 video EEG 非典型性的癫痫发作误诊为非癫痫发作 CPS 癫痫发作和非癫痫发作共存 “intractable EP”是癫痫还是癫痫发作（2001 ILAE） 不应诊断为癫痫：良性新生儿惊厥、热性惊厥、酒精戒断性发作、药物或其他化学物质诱发的发作、外伤后即刻或早发性发作、单次或单簇的癫痫发作(除非有再发基础)及极少发生的重复性发作,24,新诊断癫痫,第一次单药治疗,50,发作完全控制,仍有发作者，应重新考虑：癫痫的诊断、病因 、依从性,第二次单药治疗,13,发作完全控制,30-40,慢 性 癫 痫,合理联合治疗,外科手术治疗,25,激光癫痫病灶消融技术,激光消融技术利用光热能量去除引起癫痫的大脑病灶。 它也可用于消除脑肿瘤。 激光的能量由一个探头输送到目标。 当光能量从探头发送出时， 会引起病灶处的温度升高， 杀死病灶区。 此项技术微创手术， 须在 MRI 立体定向指导下进行， 它的定位精确， 从而减少多周围组织的损伤。 由于是微创， 所以病人可以很快恢复，并减短住院时间。,26,RNS 反射性神经刺激器,RNS 刺激器。 它由一个很小的植入头皮下的神经刺激器和相连的一到两个电极组成。 这个神经刺激器可以监测到大脑的异常电波，然后释放电波，纠正异常的脑电波从而避免癫痫的发生。,27,传统AEDs卡马西平（CarbamazepineCBZ)氯硝西泮（ClonazepamCZP)乙琥胺 （EthosuximideESM)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)苯妥英钠（PhenytoinPHT)扑痫酮 （PrimidonePRM)丙戊酸钠（Sodium valproateVPA),28,新型AEDs非氨脂（FelbamateFBM)加巴喷丁（GabapentinGBP)拉莫三嗪（LamotrigineLTG)左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)奥卡西平（OxcarbazepineOXC)替加宾（TiagabineTGB)托吡酯（TopiramateTPM)氨己烯酸（VigabatrinVGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）,29,癫痫的药物治疗（一）,开始治疗的指征诊断明确方可开始使用，如发作性质不明可观察再定特殊情况可以在首次发作后即可考虑开始使用 1.并非真正的首次发作 2.部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性异常、睡眠中 发作、脑电图有肯定的癫痫样放电及有神经系统异常体征等 3.虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫 综合症 Lennox-Gastaut综合症 4.患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可协商后决定,30,癫痫的药物治疗（二）,开始治疗的指征有两次发作，但发作间隔大于1年，需要协商再定有明确的促发因素的发作 如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的发射性癫痫等，可去除潜在的因素或诱因，不必用药 选药原则根据发作类型和综合征的选药原则 1.部分性发作的单药治疗 卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托 吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奥卡西平、唑尼沙胺 2.各种类型的全面性发作的单药治疗 丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙 拉西坦,31,3.对部分性发作和全面性发作均有效 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。4.所有新型抗癫痫药物均可作为部分性癫痫的添加治疗。5.急诊癫痫患者，大多不能确定类型，使用丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯。6.卒中后为其它系统疾病的使用拉莫三嗪或奥卡西平，一线用药还有卡马西平、左乙拉西坦及托吡酯。7.育龄期妇女特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫首选拉莫三嗪左乙拉西坦和托吡酯。8.对于中成药控制良好且无不良反应的癫痫患者，建议换用正规治疗，对于出现药物不良反应或发作控制不佳者，应停用中成药。9.伴有乙肝的癫痫患者，无论肝功能是否正常，特发性全面性发作的首选用药为托吡酯与左乙拉西坦。10.老年人除癫痫外无其他系统疾病者首选用药为拉莫三嗪与奥卡西平，伴有其他系统疾病者首选用药则为拉莫三嗪与左乙拉西坦。,32,癫痫的药物治疗（三）,有些抗痫药可能加重某些发作类型 卡马西平及奥卡西平可能加重失神发作、肌阵挛发作、Lennox-Gastaut综合症唑尼沙胺和左乙拉西坦苯巴比妥是最早用于临床的，也是WHO推荐的发展中国家使用（GTCS）单药治疗原则6070的癫痫可用单药控制，优点： 1.方案简单，依从性好 2.药物不良反应相对,33,癫痫的药物治疗（四）,3.致畸性较联合用药小（拉莫三嗪） 4.方便对于疗效和不良反应的判断 5.无药物之间的相互作用 6.减轻经济负担换药指征 如一种已达到最大耐受量但仍然不能控制发作可考虑加另一种药物，至发作控制或后者到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有药物，转换为另一种单药控制如果两次单药治疗均无效，再选第三种单药治疗获益很小，可认为难治性癫痫可能大，考虑多药治疗合理的多药治疗,34,癫痫的药物治疗（五）,理想状态 不增加不良反应而获得满意的发作控制，建议最多不超过三种联合要了解各种药物的作用机制、药代动力学特点及与其他药物之间的相互作用多药联合的建议 1.选择不同作用机制的药物 离子通道和氨基酸递质 2.避免有相同不良反应、复杂相互作用和肝酶诱导的药物联合用 3.如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议选择疗效和不良反 应之间的最佳平衡点，不必强求完全控制，而致患者不能耐受抗癫痫药物的调整,35,癫痫的药物治疗（六）,AED对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。应逐渐加量，直至发作控制或最大可耐受剂量治疗过程中患者如出现剂量相关的副作用（如头晕、嗜睡、乏力等），可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加至目标剂量合理安排服药次数，既要方便治疗、提高依从性，又要保证疗效如果AED治疗失败则应该采取以下措施 1.检查患者的依从性 测浓度,36,癫痫的药物治疗（七）,2.重新评估癫痫的诊断 3.选择另一种有效且副作用较小的药物，逐渐加量至发作控制或 最大可耐受剂量合用其他AED患者换新抗癫痫药时注意事项和方法 1.调整药量或换药方法 1）如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定学药浓度，个体化调 整剂量，尽可能使发作危险降到最低 2）如原AED选择欠妥，换另一种新AED 患者新换的AED至维持量时， 如发作停止，再缓慢撤退原来用的AED。发作停止：对发作频 繁的患者有五个发作间期没有发作，可以逐渐撤换掉原来的 AED。对发作不频繁的患者加新AED后有3月没有发作，可逐渐 撤掉原来用的AED,37,癫痫的药物治疗（八）,3）每次只能撤掉一种药物，撤掉一种药物之后至少间隔一个月， 如仍无发作，再撤掉第二种药物 2.撤药方法如下 1）苯妥英钠：儿童每2周减25mg，成人每2周减50mg 2）卡马西平：儿童每2周减50mg，成人每2周减100mg 3）丙戊酸钠：儿童每2周减100mg，成人每2周减200mg 3.如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复 到发作前的剂量抗癫痫药物的不良反应 所有的AED都可能产生不良反应，个体差异较大,38,癫痫的药物治疗（九）,最常见的不良反应 1.剂量相关的不良反应 苯巴比妥的镇静作用，卡马西平、苯妥 英钠的共济失调 2.特异体质的不良反应 较早出现，与剂量无关，拉莫三嗪、卡马 西平过敏反应 3.长期的不良反应 与累积剂量有关 4.致畸作用 减药停药原则和注意事项 7080的癫痫患者经药物治疗后发作可以得到控制，其中超过60的患者在撤除药物后仍然