胃癌放射治疗

局部晚期胃癌术后放化疗与术后化疗对比研究,青医附院海阳分院肿瘤科,研究背景流行病学,发病率：全球恶性肿瘤发病率第5位；死亡率第2位地理分布： 高发区：亚洲（日本、中国、韩国）、中南美洲、东欧和中东的部分地区,研究背景2006年我国恶性肿瘤发病率,乳腺癌肺癌结肠/直肠癌胃癌肝癌卵巢癌胰腺癌食管癌子宫癌脑肿瘤,肺癌胃癌肝癌结肠/直肠癌食管癌膀胱癌胰腺癌白血病淋巴瘤脑肿瘤,胃癌治疗现状,肿瘤分期 20； 19 34； 27,胃癌总体5年生存率23局限在胃壁内5年生存率55区域淋巴结转移5年生存率20,胃癌治疗现状手术,不同期别手术切除5年生存率 63； 28 18； 10,胃癌治疗现状术后辅助化疗,绝大多数随机试验未证实胃癌术后辅助化疗临床受益Meta分析：辅助化疗有小的生存受益，5年总生存提高25,Clinical trial,Meta analysis,Lionel Lim et al,JCO 2005,胃癌治疗现状放疗,5070患者缓解疼痛、出血、梗阻等症状,5年生存率515%,提高局控率延长生存期,不能手术胃癌单纯放射治疗,不能手术胃癌患者,单纯放疗 4060Gy 1.520cGy,总生存时间 3年：11（9/82） 5年：7（5/72）,Wieland C et al, Strahlentherapie 1970; 140: 20,2540胃癌患者不能手术完全切除生存期311个月放射治疗不仅可以减轻症状，还可以延长生存期,不能手术胃癌,放化疗同步是局部晚期不能手术或术后残存胃癌的标准治疗方案中位生存期1415个月10的患者长期生存,术后辅助放射治疗的理论基础 术后复发规律,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1-11,Patterns of relapse based on University of Minnesota re-operation series and autopsy series,术后辅助治疗放化同步治疗,术后辅助同步放化疗提高了总生存期,Moertel CG et al, J Clin Oncol 1984Walsh TN et al, N Engl J Med 1996,术后辅助治疗放化同步治疗,INT0116,无复发生存提高44，总生存提高28,N Engl J Med 2001;345: 725-730,术后辅助同步化放疗INT0116,INT0116研究的争议淋巴结清扫范围,D0: 54%D1: 36%D2: 10%,英国和荷兰的研究并未发现D2比D1提高了生存期，而D2术式手术死亡率和术后并发症更高,术后辅助同步化放疗INT0116,包括中国在内的亚洲国家以D2术式为主，与英国和荷兰相比，日本手术死亡率和并发症发生率更低,放疗或许是不完全手术的补救胃癌D2术后是否需要放疗还需进一步临床研究,术后辅助同步化放疗我们正在开展的研究,技术路线,对照组： 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（6周期）,1、治疗结束后评估 2、随访：第1、2年每3个月1次，其后每6个月1次至第5年,研究组：化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（2周期）化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（4周期）,T34或N+胃腺癌D2根治术后,随机分组,放疗靶区,部分残余的胃瘤床（治疗前肿瘤所在的范围）区域淋巴结,胃癌术后放射治疗靶区残胃,平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症（一侧肾2/3必须在照射野外）,N+:需照射残胃T3/T4N0：病理证实切缘5cm，需照射残胃,中1/3胃： 残胃相邻胰体,下1/3胃： 残胃胰头胰体十二指肠第1、2部,上1/3胃： 左半横膈,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,T分期决定（T2侵及浆膜下、T3、T4） 近1/3胃：左半膈、相邻胰体胰尾 中1/3胃：胰体胰尾 下1/3胃：胰头胰体;十二指肠第1、2部,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,胃癌术后放射治疗淋巴结CT分区,2,1,4,3,7,1、贲门左；2、贲门右；3、胃小弯；4、胃大弯；5、幽门上；6、幽门下；7、胃左；8、肝总；9、腹腔干；10、脾门；11、脾动脉；12、肝十二指肠韧带,胃癌术后放射治疗淋巴结CT分区,13,15,14,13、胰后；14、肠系膜根部；15、结肠中动脉旁；16、腹主动脉旁,16,不同部位的原发肿瘤需要照射的淋巴结区域,中段胃癌（胃体癌）：贲门旁淋巴结、小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、脾动脉、脾门区、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结。贲门癌或上1/3胃癌：食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结、小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、脾动脉、脾门区淋巴结。胃窦部/下1/3胃：小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结。,T3-T4N0：D2切除且病检淋巴结数目1015个以上，可不照淋巴结。 N+：必须照射胃周淋巴结（stations 1-6)、腹腔干淋巴结（ stations 9 ）,胃癌术后放射治疗靶区淋巴结,中期结果,三年总生存率、无复发生存率、局部区域复发率不良反应发生率,中期结果三年生存率,三年总生存率、无复发生存率,术后化疗组 术后放化疗组 P N=26 N= 32 三年OS% 54.2 60.1 0.05三年RFS% 50.1 56.4 0.01放疗野内 17.3 11.7 0.05 LRR%OS：总生存率；RFS:无复发生存率；LRR:局部区域复发率,中期结果不良反应,骨髓抑制:放化疗组白细胞及中性粒细胞减少较对照组增加；淋巴细胞减少较放疗组增加。消化道反应：恶心、呕吐放化疗组较单纯放疗组明显，消化道出血：放化疗组有两例消化道出血，经对症治疗后快速缓解，对照组无消化道出血。疲乏感：放化疗组疲乏感明显，且较放疗组时间延长。,中期结果不良反应,周围神经毒性：两组无差异。感染：两组之间无差异。治疗相关死亡：两组均无治疗相关死亡。,讨论,从目前的临床资料显示，放化疗组在三年生存期与无疾病进展时间方面，与对照组相比有优势，统计学有差异。放化疗组在中期结果数据上显示出了较好的临床效果，值得进一步进行临床试验，五年结果值得期待。但是由于本临床试验病例数较少，因此结论尚需要进一步通过大样本研究进行证实。,讨论,本临床研究显示，在骨髓抑制、胃肠道反应，疲劳、消化道出血方面，放化疗组较对照组增加，但临床可以耐受。虽然骨髓抑制放化疗组较化疗组严重，但治疗相关感染两者无差异。由于本研究应用奥沙利铂化疗，其剂量限制毒性为周围神经毒性作用，但加放疗组周围神经毒性无明显增加。两组都无治疗相关死亡。,典型病例,辛某某，男性，42岁，胃癌D2根治术后，病检：胃窦低分化腺癌，侵及全层，胃小弯淋巴结3/8，胃大弯淋巴结2/12。临床分期为B期。 2009、1入院，予两周期FOLFOX4方案化疗；2009、2放疗；放疗后予4周期上述方案化疗。患者目前术后