脑循环储备力-曹秉振

脑循环储备与缺血性中风防治,济南军区总医院神经内科,脑循环储备力与缺血性中风重视卒中的少见病因诊断重视后循环缺血的诊疗,脑动脉粥样硬化引起症状的机制,血流动力学,斑块破裂,混合机制,卒中严重程度的决定因素,脑灌注量降低的程度和持续时间脑循环储备功能缺血耐受能力,脑循环储备力的概念,脑组织通过血管最大程度扩张和侧枝循环建立而增加脑血流量的能力。Cerebral circulatory reserve, CCRCerebral vasodilatory capacity, CVCCerebral vasoreactivity, CVR,OEF,平均灌注压(mmHg),120 90 60 30 0,CBV,CBF,脑血流储备期,脑代谢储备期,梗死期,侧枝循环期,脑对缺血的代偿,脑的储备功能,济南军区总医院神经内科,济南军区总医院神经内科,脑循环储备力的影响因素,血管解剖：Willis动脉环的结构侧枝循环的建立：时间、方式、是否充分。,颅内主要的侧枝循环,Willis动脉环的变异,脑动脉狭窄时侧枝循环的建立,Willis动脉环年龄血压血管狭窄发生的时间,脑动脉狭窄时侧枝循环的快速代偿,动脉狭窄远端灌注压降低与周围组织的压力梯度周围组织的血流方向及速度的改变代偿缺血区血流（几秒钟，Symon L, et al）。短暂夹闭颈动脉，在2-3个心动周期内可观察到对侧大脑前动脉血流速度的上升（Myers JS, et al）。动脉狭窄远端血管平滑肌松弛血管扩张。这种现象常发生在皮层50-150um的微小动脉。,夹闭右侧颈动脉的TCD表现,侧枝循环的慢性代偿,在结扎颈内动脉的动物模型上，观察到1周后大脑后动脉直径扩大了39%，三周后扩大了79%。 在另一个类似实验中，结扎颈内动脉后六周内观察到基底动脉和颈内动脉的吻合支明显扩大。在人类颈内动脉闭塞的病例中，在几天内观察到这种反应。慢性代偿：代谢因素、血管新生。,基底动脉狭窄后交通开放,右颈内动脉闭塞，前交通开放，左颈内动脉向右大脑中供血,左颈内动脉闭塞，前交通开放，右颈内动脉向左大脑前动脉、左大脑中动脉供血，左大脑前动脉通过软膜动脉向左大脑中供血区供血,双侧椎动脉闭塞，后交通开放向大脑后动脉及基底动脉供血,颈内动脉闭塞，后交通开放，由椎动脉向同侧大脑中动脉供血。,脑循环储备力,主要取决侧枝循环的建立综合反映了血管狭窄时的血流动力学状态研究者希望量化的指标,脑循环储备力的检测,直观的检测侧枝循环情况各种负荷试验,脑循环储备力测定的手段,TCDSPECTPETXe-CTCT perfusionDSA,脑血流储备的测定,常用激发试验的比较,脑血流储备,激发后的脑血流量,激发前的脑血流量,激发前的脑血流量,100,脑血流储备的计算方法,感兴趣区的选择,CBV,MTT,DWI,PWI,颈动脉狭窄的脑循环储备力研究,缺乏侧枝循环、循环储备力下降卒中的严重程度高颈动脉狭窄的患者 循环储备力自主恢复。,脑循环储备力测定的临床价值,颅内外主干动脉闭塞性病变的循环储备功能评估指导血管重建手术发现亚临床的贫乏灌注综合征（misery perfusion syndrome）指导降压治疗,脑循环储备力检测的局限性,脑循环储备力病因的异质性技术上限制脑循环储备力仅反映血流动力学状态脑循环储备力是动态的,重视卒中的少见病因,济南军区总医院神经内科,患者，女，25岁。因左侧肢体乏力伴言语障碍10月余 头颅MRI及增强扫描显示双侧额叶异常信号，不除外胶质瘤合并出血。腰穿压力220mmH2O，细胞及生化正常。,济南军区总医院神经内科,LCA,患者，女，38岁。头痛伴抽搐3月余于2008年3月29日入院。化验检查：凝血检验、肝功、生化、心肌酶谱正常；抗O+类风湿因子、风湿多肽抗体、ANCA抗体、丙肝抗体、爱滋病及梅毒抗体阴性。血沉: 41mm/h. MRA正常,济南军区总医院神经内科,血管彩超示：,1、左侧颈总动脉中段狭窄并上段返流（重度）2、右侧颈内动脉闭塞3、右侧颈外动脉狭窄（中度）4、右椎动脉重度缺血改变5、双上肢深动脉缺血改变6、左锁骨下动脉起始段狭窄并返流（轻度）,济南军区总医院神经内科,患者女，学生，18岁，因纳差乏力、发热、头晕、行走不稳9天，意识不清15小时于2009年2月4日入院。,济南军区总医院神经内科,乙肝五项：乙肝表面抗原（+），乙肝E抗原（+），乙肝核心抗体（+）。 HBV-DNA：1.61106/L(1.0103/L），梅毒抗体阴性血细胞分析：白细胞：12.31106/L,中性粒细胞92%，红细胞4.131012/L，血红蛋白96g/L，血小板247106/L。血沉：41mm/h。 C反应蛋白：131mg/L（0-8）。血同型半胱氨酸33.50ummol/L肝功：AST49，心肌酶：CK550(26200),CKMB151（025）,济南军区总医院神经内科,风湿病多肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体均阴性。抗O 387（0-20）腰穿检查示：脑脊液压力：260mmH2O，脑脊液白细胞5106/L（0-8106/L），脑脊液蛋白0.82g/L(0.15-0.45)，脑脊液IgG174.00mg/L(0-34)，脑脊液白蛋白635.00mg/L，脑脊液寡克隆带阳性。,济南军区总医院神经内科,患者,男，36岁，因反复发热7个月，左侧肢体活动不灵1天于2010年4月14日入院。2009年3月份患者无明显诱因曾出现一过性血尿，如深茶水。同年9月份患者无明显诱因出现反复发热，体温在37.5-39C，1个月后出现双眼睑水肿伴双下肢、双足水肿，并无明显诱因出现多次鼻出血，每次鼻出血量较多且难以自行止血。 患者缘于7天前无明显诱因出现头晕伴发热， 1天前出现左侧肢体活动不灵。,济南军区总医院神经内科,实验室检查：血常规：WBC：17.6109/L，N：91.2%，L：5.7%，RBC：2.57 1012/L，HB:80g/L。血沉：63mm/h；尿常规：蛋白质：3+，潜血：4+，尿白细胞：1+ HBsAg:（+），HbsAB：(+)，HbeAg:(+），HbeAb：(-)，HbcAb：（+） ANA、ENA (-)，抗中性粒细胞胞浆抗体：PR3：弱阳性。,济南军区总医院神经内科,甲状腺功能亢进与脑梗死,患者男性，27岁，因“突发左侧肢体活动不灵、意识模糊10天”于2010年5月6日入院。有甲亢病史2年。入院查体：T 37.8,BP 140/80mmHg,P 124 次/分。谵妄状态，混合性失语，双眼向右侧凝视。左侧肢体肌力0级，肌张力低，双侧病理征（+）。,济南军区总医院神经内科,化验：血常规 11.93*109/L,N:75.9%。甲功五项：TSH 0.01 uIU/ml,FT4 63.61pmol/L, FT4 15.54pmol/L,TgAB 85.88 IU/ml, TPO 301.2. IU/ml。风湿病多肽抗体、总抗核抗体、ANCA（-）。头颅MRI 复查显示双侧额叶、颞叶、基底节区、右侧岛叶、右侧顶叶及胼胝体多发异常信号，考虑脑梗死。MRA显示右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。,济南军区总医院神经内科,济南军区总医院神经内科,济南军区总医院神经内科,重视后循环梗死的急诊治疗患者54岁男性，因发作性眩晕、视物成双1周，恶心、呕吐伴意识障碍10小时入院。现病史：患者于入院前1周出现发作性眩晕、视物成双，每次发作约持续20分钟，共发作3次。症状进行性加重，出现小便失禁，躁动，发作性不认识家人。于当地医院行头颅CT检查排除脑出血，给予相应治疗（具体不详），出现喷射性呕吐，躁动不安，呼之不应。急来我院就诊。,济南军区总医院神经内科,既往史：有高血压病8年，血压控制在130/70mmHg。个人史：吸烟史30年，40支/日；饮酒史30余年，1-2两/日。神经系统查体：谵妄，查体不配合，不言语，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，四肢均有活动，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称存在（+），双下肢Chaddock,s征阳性。颈无抵抗，脑膜刺激征阴性，余查体不配合。头颅MRI检查示：双侧小脑、桥脑、丘脑、双侧枕叶新发脑梗死。诊断：1、基底动脉尖综合症；2、高血压病。,济南军区总医院神经内科,术后即刻,术后2天,术后16天,术后19天,术后3天患者神智转清，四肢肌力V-级，可自主进食，言语不清，构音障碍 。术后2天行头颅CT检查