2012五年制本科骨折总论讲义

骨折总论,骨折的定义,骨或者骨小梁的连续性或完整性中断称为骨折,骨折的病因,直接暴力间接暴力肌肉牵拉力积累性劳损病理性骨折（骨骼疾病）,骨折的分类,（一）依据骨折是否和外界相通可分为1开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。2闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。（二）依据骨折的程度分类1完全性骨折骨的连续性和完整性完全中断2不完全性骨折骨的连续性和完整性部分中断，如裂纹骨折、青枝骨折,（三）依据骨折的形态分类1横形、斜形 及螺形骨折2粉碎性骨折 3压缩骨折4星状骨折 5凹陷骨折6嵌入骨折 7裂纹骨折8青枝骨折 9骨骺分离,（四）依据解剖部位来分类如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，并节内骨折等。（五）依据骨折前骨组织是否正常分类1外伤性骨折 骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。2病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。,（六）依据骨折稳定程度分类1稳定性骨折 骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。2不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干即使是横形骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。（七）依据骨折后的时间分类1新鲜骨折 新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，23周以内的骨折。2陈旧性骨折 伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。,骨折的移位,（一）骨折段移位的原因大多数骨折均有移位，其发生的因素有：1暴力的大小、作用方向和性质。2肢体远侧段的重量。3肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生泾挛而增强。4搬运及治疗不当。,（二）骨折段移位的类型一般有五种不同的移位。临床上常合并存在。 1侧方移位 远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。2成角移位 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。3旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转。4分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离。5缩短移位 骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短,骨折的临床表现及诊断,一、外伤史二、症状和体征（一）全身表现1休克 ：主要原因是出血2体温增高 （二）局部表现1骨折的专有体征（1）畸形（2）反常活动（3）骨擦音或骨擦感,2骨折的其它体征（1）疼痛与压痛 （2）肿胀及瘀斑（3）功能障碍 三、骨折的X线检查,骨折合并症及治疗,骨折发生的同时可合并全身和局部损伤，若不及时发现或者处理不当，会影响治疗效果甚至危及生命，因此应特别注意预防和及时正确处理。一、早期合并症（一）血管伤 （二）神经伤 （三）缺血性挛缩 （四）感染 （五）内脏损伤 （六）关节损伤（七）脂肪栓塞 （八）静脉栓塞 （九）坠积性肺炎,二、晚期合并症（一）一般的合并症1肾结石2压疮 3. 泌尿系感染（二）局部的合并症1感染 2. 关节僵硬与骨质脱钙3骨化性肌炎 4骨无菌性坏死 5畸形连接和生长畸形 6. 创伤性关节炎 7. 缺血性肌挛缩 8骨折延迟连接和骨不连接,预防延迟连接和不连接的措施： （1）早期适当复位及固定，经常进行功能锻炼，促进循环，加速骨愈合。循环不佳的骨折，如腕舟状骨骨折，固定的时间要够长直至愈合。（2）勿过度牵引，如股骨骨折，应随时检查肢体的长度，及时适当增减牵引的重量。（3）骨折间嵌入软组织，需要及时手术治疗。 (4)预防和控制感染。（5）不作不必要的手术复位，必须手术时，要尽量少剥离骨膜，术中不去除与软组织有联系的骨块和较大的游离骨块，避免发生骨缺损。（6）注意全身健康情况。,骨折的愈合过程及影响因素,骨折的愈合过程即传统的间接骨愈合，骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程，新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化共同完成。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程。一般将骨折愈合分为三个阶段。 1、血肿机化演进期2、原始骨痂形成期3、骨痂改造塑形期,血肿机化演进期,骨折后断端出血，局部形成血肿，部分组织失活，引起局部创伤性炎症反应；继而血肿机化形成肉芽组织，再逐渐转化为纤维组织。与此同时，骨折端附近的骨外膜、骨内膜成骨细胞增殖，形成骨样组织，从而向骨折间隙延伸，约2周后局部可以达到纤维性连接。,原始骨痂形成期,由骨外膜、骨内膜生成的骨样组织逐渐钙化，形成新骨（膜内化骨），从骨的外侧和髓腔内侧形成外骨痂和内骨痂包绕骨折端。而骨折端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化成软骨组织，继而钙化（软骨内化骨）形成环状骨痂和腔内骨痂。至此，骨折断端完全由原始骨痂连接，骨折达到临床愈合阶段。,骨痂改造塑形期,原始骨痂中骨小梁排列不规则，尚不牢固，随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂不断改造、加强，而周围骨痂逐渐被清除吸收，最后形成适应生理需要的永久性骨痂。,影响骨折愈合因素（一）年龄 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3-4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。 （二）全身健康情况 病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时 ，均可使骨折延迟愈合,（三）局部因素1引起骨折的原因 2骨折的类型 3骨折部的血运情况 4软组织损伤的程度 5感染 6神经供应的影响7软组织的嵌入,（四）治疗方法不当1复位不及时或复位不当 2过度牵引3不合理的固定 4手术操作的影响 5不正确的功能锻炼,骨折的治疗原则,骨折治疗的基本原则： 复位、固定、功能锻炼中西医结合治疗骨折的基本原则： 动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，强调复位不增加软组织损伤，固定不影响肢体活动，使骨折愈合与功能锻炼并进。,骨折复位,1复位的时间 骨折整复越早越好，早整复比较容易，也易获得正确对位。2复位标准 解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到，其结果造成创伤大，合并症多，功能恢复并不一定满意。功能得复位可为不完全复位，是容易达到 的，复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位（解剖复位）。功能复位的标准 手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。,3复位的方法 主要有三种：手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。（1）手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折，桡骨下端骨折，肱骨髁上骨折等。 （2）持续牵引复位牵引可分为皮肤牵引和骨牵引（见后图）,（3）手术切开复位切开复位及内固定指征骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时开放复位与内固定手术。多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。局部血运不佳，如股骨颈骨折。陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。,（4）切开复位也有不少的缺点，应引起重视。切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。切开复位因有上述各种的优点缺点，故应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。,骨折复位的要求,1、骨折端分离移位、旋转移位必须完全纠正；2、下肢短缩成人不超过1厘米，儿童不超过2厘米；3、与关节方向不一致的侧方成角必须完全矫正，而与关节活动方向一致的前后方成角，成人10度，儿童15度可以在骨痂塑形改造中自行矫正4、长骨干横行骨折，复位后骨折端至少对位达1/3，干骺端骨折对位至少达3/4。,（二）骨折的固定固定的目的 整复骨折使骨折对位接触，是愈合的开始，固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。应用固定方法有以下几种：1石膏外固定 2小夹板的固定 3牵引固定法4手术复位内固定法 5其它 如经皮外固定器和外展固定架,（三）功能锻炼骨折或关节损伤后，肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着损伤的痊愈。肢体的使用功能日渐恢复。但功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得，任何治疗都无法代替。此外，通过功能锻炼，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。 功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分。合理的功能锻炼应根据骨折的不同时期采取不同的方法，不恰当的功能锻炼，将会影响骨折的愈合。1骨折早期 骨折伤后1-2周内 2骨折中期 骨折两周后，肿痛缓解 3骨折后期 骨折临床愈合后，加强患肢主动功能锻炼,骨折急救,骨折急救的目的用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、安全运送，便于后续治疗1、抢救生命2、包扎伤口3、妥善固定4、迅速运送,开放性骨折的处理原则,开放性骨折的断端与外界相通，极易发生感染。处理原则：及时正确处理创口，防止感染，力争使开放性骨折转为闭合性骨折。1、创口的处理2、肌肉、肌腱、血管、神经组织的处理3、骨膜、骨端的处理4、固定的方法的选择5、抗生素的应用,骨折愈合的标准（一）临床愈合标准1骨折部无压痛及沿肢