护理专科输血生物信息学中医护理本实验技术结核病廖雯婷护理学

传 染 病Infectious Disease,南方医科大学病理学系廖雯婷,第十五章,发病数居前五位的病种（94.41%）： 病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和 阿米巴性痢疾、淋病。报告死亡数居前五位的病种（97.56%）： 艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎和流 行性出血热,2011年全国法定传染病疫情概况,突发事件,2003年 SARS2005年 高致病性禽流感,传染病是由各种致病性的病原微生物(传染源)通过一定的传播途径进入易感人群所引起的一组具有传染性的疾病,它可迅速传播造成局部或广泛的流行。,概 述,常见传染病,1、病毒性传染病：乙脑、森林脑炎、脊髓灰质炎、出血热、流感、狂犬病、麻疹、爱滋病、EHF、SARS 2、立克次体传染病3、细菌性传染病：结核、伤寒、菌痢、流脑、 白喉、炭疽、麻风、霍乱、鼠疫、淋病4、螺旋体性传染病：7天连锁酒店钩端螺旋体、梅毒5、真菌性传染病6、寄生虫病：阿米巴、血吸虫、黑热病、疟疾、 钩虫、丝虫、华支睾吸虫、肺吸虫、囊虫、包虫,结核、伤寒、菌痢、淋病梅毒爱滋病,结 核 病,Tuberculosis,死灰复燃，卷土重来！,耐药菌株的出现：“完全耐药结核杆菌”,艾滋病和结核病7天连锁酒店狼狈为奸,都市发展、坏境破坏、战乱动荡,一直在身边，从未走远,1982年，定于每年3月24日世界防治结核病日（World Tuberculosis Day），纪念1882年德国微生物学家罗伯特科霍宣布发现结核杆菌。,1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，到2020年全球将有10亿人感染此病全世界现有结核病患者约2000万人，每年新发病800万人，200万人死于结核亚洲则是结核病患者最多的地区。,概 述,由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病。各脏器均可发生，但以肺结核最常见。 典型病变：结核结节形成并伴有不同程度干酪样坏死。活动期常有结核中毒症状。,病因和发病机制,人、牛结核杆菌呼吸道、消化道、破损的皮肤菌体和胞壁成分 T细胞免疫、型超敏反应,传染源,传播途径,易感人群,卡介苗,结核菌,抗酸染色,初次感染结核杆菌,致病性,巨噬细胞吞噬,但逃避杀伤,型变态反应,组织结构破坏及干酪样坏死,免疫反应,肉芽肿形成 (结核结节),对病原菌的杀伤作用,4-6周,(菌体多肽,多糖复合物),(菌体蜡质,结核蛋白),结核杆菌,T淋巴细胞,巨噬细胞,免疫反应,免疫反应超敏反应,释放,上皮样细胞,致敏的T细胞,干酪样坏死,激活的巨噬细胞噬菌作用杀菌活动,细胞因子,朗汉斯细胞,结核结节,巨噬细胞,巨噬细胞 上皮样细胞 朗汉斯细胞,索状因子：决定毒力大小；结核结节 蜡质D：IV型超敏反应 干酪样坏死 磷脂： MC 上皮样细胞 结核结节 蛋白：与蜡质D结合变态反应；结核结节 多糖类：半抗原免疫反应；中性粒细胞浸润,致病物质,夹膜：与MC表面CR3结合 巨噬细胞识别和吞入 营养、保护,脂质,结核病的基本病理变化,1. 以渗出为主的病变: 浆液性或浆液纤维素性炎2. 以增生为主的病变 结核结节(Tubercle)3. 以坏死为主的病变 干酪样坏死(Caseation）,结核病基本病变与机体免疫状态病 变 病理特征渗出为主 低 较强 多 强 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,机体免疫,免疫力 变态反应,结核杆菌,菌量 毒力,浆液或浆液纤维素性炎,1.以渗出为主的病变,多见于疾病初期、菌量多，毒力强或机体免疫力低时。 表现为浆液或浆液纤维素性炎。在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。,镜下：血管扩张充血、浆液、纤维素及 巨噬细胞渗出。大体：病变边界模糊不清。好发于肺、浆膜、 北京7天连锁酒店滑膜、脑膜等。结局： 吸收；增生；坏死,2.以增生为主的病变,多见于菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时 形成具有诊断价值的结核结节（结核性肉芽肿，Tubercle）,大体：境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状，有干酪样坏死时则略呈黄色，常为34个结节融合构成，可微隆起于器官表面。,镜下：中心：干酪样坏死 中间带：上皮样细胞； 朗汉斯巨细胞外围：淋巴细胞 浆细胞 纤维母细胞,干酪样坏死、上皮样细胞（Epithelioid cell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞、,上皮样细胞,Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。,3.以坏死为主的病变菌多、毒强，抵抗力低或变态反应强病理改变： 干酪样坏死，由渗出和干果批发增生病变转变， 由于坏死组织含脂质较多而呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪。,大体：淡黄色、均匀细腻，质实，似奶酪,镜下：红染无结构的颗粒状物。,干酪样坏死物中大都含有一定量的结核杆菌，一旦液化易造成播散。 结核病蔓延扩散来源。,渗出,增生,坏死,治疗、免疫力,免疫力 变态反应,免疫力 变态反应,免疫力 变态反应,渗出、增生、坏死三种病变可同时存在，但往往以某一种改变为主，并可互相转化,发展与转归,结核病变的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。 转向愈合 转向恶化,1转向愈合 （1）吸收、消散： 渗出性病变淋巴道、毛细血管吸收消散 X线：阴影湿疹逐渐缩小、消失， 临床称为吸收好转期,（2）纤维化、包裹及钙化： a.增生性病变、小的干酪样坏死灶纤维化 瘢痕完全痊愈。 b. 大的干酪样坏死灶纤维化包裹、钙化。 有少量细菌存活相对静止状态期，可复发 临床称硬结钙化期X线：钙化灶密度极高、边界清晰阴影 维化病灶边缘清楚、密度较高的条索状阴影。,Fibrosis and encapsulation of caseous necrosis,周围纤维组织包裹，干酪样坏死钙化。,2转向恶化：（1）浸润进展： 周围出现新的渗出性病变继发干酪样坏死 X线：病灶周围出现絮状阴影，边沿模糊， 临床称为浸润进展期。（2）溶解播散： 沿自然管道（支气管、输尿管）排出空洞 坏死物液化播散至全身 X线：病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及新播散 病灶阴影。 临床称为溶解播散期,肺结核 Pulmonary tuberculosis,概述原发性肺结核病继发性肺结核病血源性肺结核病,机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于儿童，又称儿童型肺结核病。,（一）原发性肺结核病 （Primary Pulmonary tuberculosis）,病理改变 原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核X 线: 哑铃状阴影临床: 无症性结核杆菌（+）,原发综合症 (Primary complex),大体：一个或多个，位于肺上叶下部或下 叶上部近胸膜处，圆形、1cm左右、 色灰白。镜下：早期渗出性改变干酪样坏死， 周围结核性肉芽组织。,原发灶,原发性肺结核,发展和转归：转向愈合：绝大部分(98%)患者由于机体 免疫力逐渐增强而自然痊愈恶化进展：病灶扩大、干酪样坏死、空洞 淋巴道播散 血道播散 支气管播散,播散,淋巴道播散：气管交叉处、气管旁、纵隔及锁骨上下LN，腋下、腹股沟、腹膜后、肠系膜LN，肿大干酪样坏死，粘连支气管播散：病灶 支气管空洞小叶性干酪性肺炎血道播散: 全身性粟粒性结核、肺粟粒性结核、肺外器官结核,（二） 继发性肺结核(Secondary Pulmonary Tuberculosis),概念:指再次感染结核菌所引起的肺结核病， 成人型肺结核病肺内的病变常开始于肺尖，称再感染灶。形成干酪样坏死和结核性肉芽肿。主要通过支气管播散。病程长，病变复杂多样。,临床病理分型：,1.局灶型肺结核2.浸润型肺结核3.慢性纤维空洞型肺结核4.结核球 (Tuberculoma):5.干酪样肺炎6.结核性胸膜炎,局灶型肺结核：早期病变肉眼：肺尖下2-4cm，直径0.5-1cm， 界限清楚，有纤维包裹，右肺多见镜下：增生为主，中央为干酪样坏死临床：多无症状，属非活动性结核病转化：免疫力强 纤维化、钙化 痊愈； 免疫力低 浸润型肺结核。,局灶性肺结核 Focal pulmonary tuberculosis,2.浸润型肺结核：,最常见，由局灶型恶化而来，青年多见。 部位：锁骨上下区 性质：渗出为主 中央有干酪样坏死，周围炎性渗出。临床：结核中毒症状，咳嗽、咯血等， 属于活动性肺结核。,X线：锁骨下边缘模糊的云絮状阴影,浸润型肺结核：以渗出为主，中央干酪样坏死， 周围炎性渗出,X线：锁骨下边缘模糊的云絮状阴影,好转：渗出吸收 增生、坏死纤维化和钙化痊愈 恶化：干酪样坏死灶扩大（浸润进展） 急性空洞 愈合 坏死物沿支气管播散干酪样肺炎 经久不愈慢性纤维空洞型肺结核,转归：,急性空洞,3慢性纤维空洞型肺结核,晚期病变，多由急性空洞发展而来。特点：厚壁空洞； 支气管播散； 肺组织破坏严重。病变空洞与支气管相通又称开放性肺结核重要传染源。,大体:病灶自上而下由旧新形状不规则，大小不一的厚壁空洞。,厚壁空洞：一个或多个，大小不一，形状不规，多位于肺上叶，壁厚1cm、周围肺组织纤维化。,外层,中层,内层,厚壁空洞镜下结构：分三层,内：干酪样坏死物， 含菌中：结核性肉芽组织外：纤维组织,病灶沿支气管播散，形成大小不等，散在分布于上下肺叶的新旧病灶。病灶越往下越新鲜。,好转： 较小空洞瘢痕愈合。 较大空洞开放性愈合恶化： 侵蚀较大血管大咯血，吸血窒息 侵蚀胸膜气胸或脓气胸 广泛纤维化肺源性心脏病 咽痰液肠结核,转 归：,4.干酪样肺炎,来源：浸润型肺结核恶化/急、慢性空洞支气管播散。大体：肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样。镜下：肺组织广泛的干酪样坏死，周围肺泡腔 内大量浆液纤维素性渗出物。病变范围: 小叶性,大叶性-奔马痨临床与结局：病情危重，病死率高。,肺叶肿大变实，全肺切面呈黄色干酪样。,大叶性干酪性肺炎：奔马痨,小叶性干酪样肺炎,肺组织内大片干酪样坏死,肺泡腔内大量的炎性渗出物，渗出物及巨噬细胞胞浆内大量抗酸杆菌。,5.结核球（结核瘤 Tuberculoma）,浸润型肺结核坏死灶纤维包裹、空洞内坏死物填充、多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹,是孤立球形干酪样坏死灶，有纤维包裹、境界分明，直径约25cm，常位于肺上叶。,相对静止的病变，手术切除， 须与周围型肺癌鉴别,结核球：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约25cm。,临床：X线有时需与肺癌 鉴别,抗痨药不易作用, 多手术切除转归：多年无进展，或愈 合;少见坏死灶扩大， 播散。,6.结核性胸膜炎,湿性结核性胸膜炎：渗出性 原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜 浆液纤维素性炎胸水或血性胸水干性结核性胸膜炎：增生性改变为主 胸膜下结核病灶直接蔓延局部胸膜纤维化、 增厚、粘连，肺尖多见。,（三） 血源性肺结核,来源：1）肺结核病灶肺静脉左心大动脉全身；2）一次或反复多次，大量侵入急性； 少量、多次、长时间侵入慢性,分型: 1.全身性粟粒性结核病 2.肺粟粒性结核病 3.肺外器官结核病,血源性肺结核,1. 全身粟粒性结核病,分为：急性、慢性（3周)临床：急性-病情凶险，严重中毒症状肉眼： 急性-各脏器均匀密布大小一致,灰白, 圆形、界清的小结节 慢性-病变性质、大小不一致 镜下： 急性-以增生性病变为主 慢性-增生,坏死,渗出病变均可见,脾急性粟粒性结核 脾慢性粟粒性结核,大小一致,灰白,圆形、界清,病变性质不一、大小不一致,2. 肺粟粒性结核病,来源：（1）肺门或纵隔淋巴结坏死附近大静脉右心和肺动脉双肺；（2）全身粟粒性结核病一部分；分为：急性和慢性病变： 与全身粟粒性结核病相似,（1）急性肺粟粒性结核病 肉眼观：肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小的结节,镜下：增生为主,可有坏死。,（2）慢性肺粟粒性结核病 新旧病变不一， 病灶大小不一,急性肺粟粒性结核 慢性肺粟粒性结核,3.肺外器官结核病,来源：淋巴管播散淋巴结结核含结核杆菌的食物或者痰液消化道结核结核杆菌破损皮肤皮肤结核原发性肺结核病血源播散其他肺外结核,肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病淋巴结结核病,肺外器官结核病：,原发性： 少见，常于小儿，饮用不洁牛奶感 染，肠原发综合征。继发性： 多见，常继发于空洞型肺结核， 吞咽痰液引起。部位： 85%发生于回盲部。,肠结核病,病理类型：,溃疡型肠结核（多见）增生型肠结核（少见）,1溃疡型：,带状，与肠轴垂直，边缘不齐，底部坏死， 其下为肉芽组织。浆膜面见纤维素渗出 和灰白结核结节。,大体：,镜下：肠壁内有结核结节,转化：愈合疤痕形成和收缩肠腔狭窄临床：腹痛、腹泻、营养障碍和中毒症状。,2增生型：较少见特征：肠壁结核性肉芽组织 纤维组织显著增生肉眼：肠壁高度肥厚变硬、 肠腔狭窄镜下：结核性肉芽组织、纤维组织临床：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹包块,结核性腹膜炎,湿型：腹膜结核结节+腹水（草黄色或血性） 临床：腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状。干型：腹膜结核结节+纤维素渗出机化腹 腔器官广泛粘连。临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或 橡皮样抗力。,结核性腹膜炎,合并症：累及脑皮质脑膜脑炎； 病程较长闭塞性血管内膜炎多发 性脑软化；蛛网膜粘连脑积水。,结核性脑膜炎,肉眼：灰黄色浑浊胶冻状渗出物，结核结节镜下：渗出物，坏死，结核结节,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,2040岁；男性多于女性；单侧多见；肉眼：始于肾皮髓质交界处/肾乳头处； 局灶病变扩大、坏死空洞肾空壳。病变发展：含菌尿液下行感染输尿管和膀胱 输尿管狭窄肾盂积水或积脓。 膀胱三角区累及整个膀胱(膀胱挛缩)对 侧肾盂积水。逆行感染对侧肾。,肾结核病,肾结核：病灶扩大、空洞形成,肾结核及输尿管结核：多数坏死灶及空洞；输尿管管壁增厚，粘膜结节及溃疡。,骨与关节结核病,骨结核部位：脊椎骨、指骨、长骨骨骺基本病变：1、干酪样坏死型（多见）病变特点：干酪样坏死+死骨+冷脓肿窦道2、增生型：结核性肉芽组织,来源：血道播散，儿童、青少年多见,脊椎结核部位：胸10-腰2椎间盘塌陷冷脓肿,关节结核：部位：多见于髋、膝、踝、肘关节病变：关节滑膜内结核性肉芽组织；窦道； 关节腔内炎性肉芽肿； 纤维素渗出摩擦碰撞灰白圆形小体“关节鼠”(joint mice)，晚期可造成关节强直,多见儿童和青年 好发部位：颈部、支气管和肠系膜淋巴结。来源：肺门淋巴结结核扩散、口腔、