耳鼻咽喉肿瘤

耳鼻咽喉肿瘤,授课讲稿,湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科教研室,上颌窦癌鼻咽癌喉癌,上颌窦癌,上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus）是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%。以鳞状细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。多发生于40岁以上的男性。,多原发于上颌窦内，故早期症状常不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近器官，出现颜面外形改变后，始被注意。（一）早期症状1鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。2疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。（二）晚期症状1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状,临床表现,（1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。（3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。（5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。2头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。3恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。,中医病因病机 1、气滞血凝 肝为刚脏，其性上扬，藏血，主疏泄。若情志不遂，肝气郁结，可致气滞血凝，结而成块，鼻菌由生。而且鼻菌多有衄血之症，系“肝移热于脑，则迫血妄行，而为鼻衄之症”（医林绳墨卷七）。2、痰浊结聚 若肺经素有痰热，加上脾虚湿聚，复受外邪内侵，邪热相蒸，炼液为痰，痰热交阻，停积鼻窍，促进了鼻菌的发展。3、热毒织盛 相火寄居于胆，胆气上通于脑。胆失疏泄，郁结化火，上蒸脑鼻，燔灼气血，腐蚀肌膜，则鼻菌迅速恶化。,本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手术、化疗在内的综合治疗方案。对于早期鼻腔癌，单用放疗也可收到较好效果。但是，手术毕竟是切除病灶的重要手段，对综合治疗具有积极意义。术式包括鼻侧切开、上颌骨切除、颅面联合手术等，视具体情况而定。,治疗,西医,（1）气血凝滞鼻窍 证候 涕或痰中带血经。肿物初起，凹凸不平，色暗红，脉络缠绕。伴胸闷胁痛，耳鸣。舌质红，或有瘀点，紫斑，苔白或微黄，脉弦细、涩或缓。 治法 活血化瘀，行气散结 方药 会厌逐瘀汤：生地 赤芍 桃仁 红花 桔梗 玄参 柴胡 枳壳 甘草 一般情况下皆可选加三棱、莪术、水蛭、虻虫、环留行、丹皮、泽兰等；若肿瘤表面有溃烂，覆有污物，加马勃、鱼腥草、冬瓜仁、地丁、土茯苓等。（2）痰浊结聚鼻腔 证候 鼻塞，流脓血性涕，味臭，头痛头重，或面颊麻木疼痛。肿物不平滑，色较淡，鼻内污秽浊涕较多，或有周围骨质破坏，伴胸闷不舒，体倦身重，胃纳差，或便溏薄。舌质淡滞或暗红，舌体胖，有齿痕，苔白或黄腻，脉弦滑或濡缓。 治法 祛痰化浊，祛瘀散结 方药 清气化痰丸：半夏 南星 瓜蒌仁 杏仁 陈皮 枳实 茯苓 黄芩（3）火毒困结鼻窍 证候 鼻塞甚，流污浊 脓血涕，腥臭，头面痛剧，面颊肿甚，突眼或视力减退，张口困难，耳鸣耳聋。肿物暗红溃烂，易出血，颈有恶检。兼口苦咽干，渴而喜饮，心烦失眠，便秘尿赤。舌质红或红绛，少苔或黄燥，脉弦滑或弦数。 治法 泻火解毒，祛瘀散结 方药 龙胆泻肝汤：栀仁 黄芩 柴胡 生地 前仁 泽泻 当归尾 甘草 一般皆可加三棱、莪术、生牡蛎、穿山甲、水蛭、虻虫、土鳖；若热盛，加山豆根、黄连、青黛；便秘者，加大黄，玄明粉；颈有恶核者，加半夏、南星；头痛者，加五灵脂、全蝎。,中医,鼻咽癌,鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）在我国发病率较高，以广东、福建、台湾、广西、湖南等地区更为多见。据国内统计，占全身恶性肿瘤的12.427.9%，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60%。发病年龄在3050岁之间，男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见。鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、环境因素外，EB病毒感染可能是其病因。,鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因位置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊。常见症状为：（一）鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻涕或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。（二）耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可引起化脓性中耳炎改变，分泌物常带血。（三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症状，占40%。表现为无痛性肿块，多位于胸锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴结，质较硬，固定,边界不清,临床表现,（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯、颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。也可侵犯、颅神经，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第、颅神经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（Horner综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出现相应症状。,（一）鼻咽镜检查：间接鼻咽镜检查必要时可行纤维鼻咽镜检查，能早期发现癌肿原发部位，可呈结节状，菜花状或溃疡状，表现为粘膜充血、粗糙糜烂，鼻咽侧壁隆起等 （二）脱落细胞学检查：由鼻咽部作组织刮片或负压吸引分泌物，涂片检查癌细胞，阳性率可达7090%。（三）活组织检查：鼻咽部取活体组织病理检查，如活检阴性，临床可疑者，应多次活检。如原发灶不明，颈部有可疑之肿大淋巴结，可行淋巴结穿刺或活检。（四）X线摄片或CT扫描检查：可见鼻咽部软组织影增厚或骨质破坏。（五）血清学检查：血清中EB病毒抗体滴度增高或EB病毒免疫荧光抗体测定法诊断鼻咽癌阳性率达84%。（六）鼻咽荧光素染色检查：以吖啶橙染色，在荧光显微镜下观察。,检查,1气血凝结 情志不遂，悲、怒、忧、思等七情的伤，以致肝气郁结，疏泄失常，气机不宣。肝郁气逆，则气血滞留，瘀阻脉络，日久形成肿块。2痰浊结聚 患者素有痰热，又长期受不洁空气、粉尘、化学气体的刺激，热毒蕴肺，肺热煎炼津液而为痰，痰浊困结，阻塞经络而为癌肿；或因七情所伤，肝郁气滞，肝气横逆伤脾，肝脾不和，脾胃升降失常，痰浊内生，痰气互结而为癌肿。3火毒困结 长期饮食不节，或常食发霉腐败有毒食物，以致脾胃受伤，热毒蕴积体内，结聚而为癌肿；或因肝郁化火，郁火相凝，痰火互结；或肝胆火旺，火毒循经上逆颃颡，火毒困结而致癌肿。4正虚毒滞 禀赋不足，或因年老体弱，导致体内阴阳失调，机体不能适应外界的各种刺激，不能防御六淫邪毒的侵袭，邪毒乘虚而入，客踞不去，滞留而为癌肿。,中医病机,（一）放射击治疗：钴60、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感，放射量一般为46周内予以5.57.0Gy肿瘤量，鳞状上皮癌，量可稍高。（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学药物治疗，主要有环磷酰胺，量为200毫克，静脉注射每天一次，1015天为一疗程。也可用氮芥、氯化氮芥、噻替呱、5-氟脲嘧啶等。近年采取联合用药，一般选用环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、争光霉素及环磷酰胺、长春新硷、强的松三联方案，67日为一疗程，近年亦有采取体外血液加温（43C）颈外动脉供血区灌注（热疗）以及热疗联合化疗（热化疗）疗效颇佳，值得试用。 （三）手术治疗 适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌、级。一般认为上颌骨鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。,治疗,西医,（1）气血凝结主证：头痛较甚，跳痛或刺痛，耳内胀闷或耳鸣耳聋，鼻涕带血，全身或可出现胸胁胀痛，口苦口干，舌质红或暗红，或瘀暗紫斑，舌苔白或黄，脉弦细或涩缓。鼻咽肿块暗红，或有血脉缠绕，触之易出血，颈部或有硬实肿块。治法：行气活血，软坚散结，和肝养阴。方药：丹栀逍遥散选加三棱、莪术、穿山甲、昆布、牡蛎等。（2）痰浊结聚主证：头痛头重，鼻塞涕血，全身或耳内胀闷。或痰多胸闷，体倦嗜睡，或见心悸，恶心，胃纳差，大便溏，舌质淡暗或淡红，舌体胖或有齿印，舌苔白或厚腻，脉弦滑或细滑。鼻咽肿块色淡红或有分泌物附着，一般颈部多有肿块，肿块较大。治法：祛痰浊、散结聚、和脾胃。方药：清气化痰丸加鸡内金、党参、山慈菇等。（3）火毒困结主证：头痛剧烈，痰涕带血较多，污秽腥臭，耳鸣耳聋，或视蒙复视。全身可出现咳嗽痰稠，心烦失眠，口干口苦，小便短赤，大便结，舌质红，脉弦滑或弦数。鼻咽癌肿溃烂，或呈菜花状，或有颈部肿块硬实。方药：柴胡清肝汤加白术、沙参、白茅根、鸡内金等。（4）正虚毒滞主证：鼻塞涕血、耳鸣耳聋、头痛眩晕。形体瘦弱，全身或可出现盗汗，五心烦热，腰痠膝软等症状。舌红少苔，脉细。鼻咽部肿块隆起，色红或淡红，或血丝缠饶，或污脓附着。颈部或可扪及恶核。治法：调和营血，扶正祛邪方药：和荣散坚丸。鼻咽癌各型临床表现均为邪实正虚，但早期往往以邪实为主，晚期则以正虚为主，所以在治疗过程中，或攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，应根据病情灵活施治。,中医,喉癌,喉癌（carcinoma of larynx）发病率约占全身肿瘤的15%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位。好发年龄为5070岁。男性较女性多见，约为8：1，以东北、华北和华东地区发病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与过度长期烟、酒、有害化学气体刺激有关。以鳞状细胞癌最为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。,按癌肿所在部位分成三个不同类型 （一）声门上型：位于喉室及其以上的喉部各处，包括喉前庭、会厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉室等处。因淋巴血管丰富，发展快，淋巴结转移早，预后较差。（二）声门型：局限于声带的癌肿，以前中段较多，分化较好，发展慢，由于淋巴管少，不易发生转移。也可向上下、前后发展。（三）声门下型：位于声带平面以下部位的癌肿。癌肿可向前发展侵犯甲状腺，向后到食管。此型发展较声带癌快，而转移此声门上癌较慢。,临床分型,1肺热郁蒸，痰热壅滞 患者素有痰热，复受外邪侵袭，内外邪热壅结于肺，火毒循经上炎，蒸灼咽喉，痰热交结，壅结于咽喉而成肿块。2脾胃热盛，火毒内困 由于饮食不节，长期嗜食烟酒，过食辛热炙煿、肥甘厚腻之品或由于思虑过度，损伤脾胃，邪热上蒸，交结于咽喉，痞塞脉络，形成肿块。若脾胃积热，湿浊不化，湿热交结，阻滞咽喉，亦可形成肿块。3肝气郁结，气滞血凝 由于情志不遂，忧思恚怒，肝气郁结，气机不畅，气郁日久，气血凝滞经络，结聚成块。,中医病机,喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：（一）声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。（二）咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。（三）咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。（四）呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。（五）颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。（六）喉镜检查：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并有颈部淋巴结转移。,临床表现,早期诊断很重要。凡是40岁以上的男性，如有声音嘶哑，经3周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。喉正侧位X线及CT断层片可了解癌的部位及范围。早期喉癌应与声带息肉、乳头状瘤及结核等相鉴别。,诊断,1、手术治疗 多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括喉裂开声带切除术，垂直半喉切除术，水平半喉切除术，3/4喉切除术，喉次全切除术及喉全切除术等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘0.5cm处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，施行各种发音重建术。2、放射治疗 对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到82%98%的5年治愈率，且可保留发音功能，故期声带癌常用放射治疗。对于手术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。3、化学治疗 可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。4、其他疗法 早期声带癌也可行激光治疗。,治疗,西医,（1）肺热郁蒸，痰热阻滞主证：咽喉堵塞感，咽喉微痛不适，或声嘶，咳嗽痰多，或痰中带血丝。舌质红，