脊柱侧凸手术策略制定

脊柱侧凸手术策略制定,朱晓东 副教授,定义、诊断,骨科（矫形外科，orthopaedics） 脊柱向侧方凸出（症状诊断） 按照Cobb法测量 大于10可以下诊断 大于20需要临床处理Cobb法：,分类（病因诊断）,非结构性脊柱侧凸姿势性代偿性暂时结构性脊柱侧凸坐骨神经痛精神性炎症性结构性脊柱侧凸特发性（7080）先天性神经肌肉性脊髓灰质炎脑瘫脑脊膜膨出肌肉疾病,结构性脊柱侧凸神经肌肉性先天性肌张力不全症Friedreich共济失调神经纤维瘤病基质疾病马凡氏综合症莫尔基奥氏综合症（遗传性软骨内成骨发育异常）类风湿关节炎成骨不全症矮小症创伤骨折射线手术,本讲座内容,特发性脊柱侧凸幼儿型特发性脊柱侧凸儿童型特发性脊柱侧凸青少年特发性脊柱侧凸,幼儿型特发性脊柱侧凸,特点：男性多见，左侧弯多见，侧弯一般位于胸段和胸腰段，多数出生后6个月内进展，双胸弯，右胸弯女性易进展。85%自限（肋椎角差，RVAD小于20）有一定遗传倾向，常合并神经系统异常（需全脊柱MRI）,幼儿型特发性脊柱侧凸,治疗原则非进展型（Cobb角小于25及RVAD小于20）无需治疗但需随诊至发育成熟。每4-6月复查，如果侧弯消退，每12年复查；如果侧弯进展，则需神经系统检查除外其它病因。进展型（Cobb角为2035或RVAD大于20）先观察（每4 6月）如果Cobb角或RVAD增加5-10，考虑非手术治疗：全麻下石膏矫形固定6-12周，Milwaukee支具维持矫形23年。如果维持矫形，逐渐去除支具后观察至发育成熟。如果侧弯进展，重新支具治疗。如果侧弯继续加重，应重新检查神经系统（MRI）。,幼儿型特发性脊柱侧凸,治疗非进展型（Cobb角小于25及RVAD小于20）无需治疗但需随诊至发育成熟。每4-6月复查，如果侧弯消退，每12年复查；如果侧弯进展，则需神经系统检查除外其它病因。进展型（Cobb角为2035或RVAD大于20）先观察（每4 6月）如果Cobb角或RVAD增加5-10，考虑非手术治疗：全麻下石膏矫形固定6-12周，Milwaukee支具维持矫形23年。如果维持矫形，逐渐去除支具后观察至发育成熟。如果侧弯进展，重新支具治疗。如果侧弯继续加重，应重新检查神经系统（MRI）。,儿童型特发性脊柱侧凸,特点410岁女男比例36岁为1：1610岁为8：1多为右侧胸弯和双主弯70%进行性加重成严重畸形，损害肺功能自行消退患者少,儿童型特发性脊柱侧凸,治疗原则20：观察。6-8月1次。2025：跟踪6月，进展5，治疗。25：支具治疗。首选Milwaukee，僵硬者连续石膏矫正。50：手术（ 占25%65% ）。,幼儿型与儿童型特发性脊柱侧凸,手术策略首先考虑脊柱生长潜能（年龄）Winter公式： 0.07 cm X 融合节段数X剩余生长年龄数（14或16-现在年龄）注：女孩14岁，男孩16岁。如一名5岁脊柱侧凸男性患者行T5-T11脊柱融合，经计算脊柱预测短缩高度为6.16cm （0.07 X 8 X 11）。曲轴现象（Crankshaft effect）,幼儿型与儿童型特发性脊柱侧凸,手术策略8岁（1）生长棒（growing rod）（没有肋骨畸形）；（2）椎体U型钉 （vertebral stapling）；（3）垂直可延长钛肋骨（vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR，合并肋骨畸形）8岁脊柱内固定植骨融合（与青少年型类似，但不止于T12/L1）,4 yrs P/O,31,22,7 yrs old, Risser 0,premenarche,12 yo female,青少年特发性脊柱侧凸,特点：1019岁女男比例为8：1多为右胸弯和左腰弯对外观要求高，常影响心理健康,AIS评估,X线片,AIS评估,评价柔韧度、骨骼成熟程度、椎体旋转程度,明确部位、测量角度,Fulcrum-bending片,Lenke 分型系统（Lenke et al JBJS 2001）,侧弯形状 (1-6)腰椎修正矢状面胸椎修正,AIS的分型,1,2,3,4,5,6,侧弯形状 (1-6),近端胸弯（PT）：侧屈位残余侧凸至少25T2T5之间后凸至少20 主要胸弯（MT）：侧屈位残余侧凸至少20T10L2之间后凸至少20 胸腰弯/腰弯（TL/L）：侧屈位残余侧凸至少25T10L2之间后凸至少20 ,各个部位结构性弯的定义,A,B,C,腰椎修正,矢状面修正,治疗：手术,对手术者的要求：患者专科评估手术时机选择手术预期目的手术方式选择不治疗的后果：心肺功能减退背痛躯干失衡美观问题退变引起神经症状,手术治疗：专科评估,病史 轻度侧弯在骨骼成熟后趋于稳定中度/重度骨骼成熟后容易进展成熟后缓慢加重病程进展的危险因素,年龄 骨骺生长板 手的骺板骨突Rissers 征骨环月经初潮第二性征,骨骼成熟评估,手术适应证,进行性侧弯35-50 未成熟病人侧弯50躯干明显失衡支具矫形失败,手术的目的,阻止侧弯发展 融合畸形矫正,手术入路策略,典型病例1,俞，12y，FMT：75%,柔软单胸弯,俞，12y，FMT：75%,柔软单胸弯,典型病例1,包 ，15y，FMT：100%,柔软单胸弯,典型病例2,柔软单胸弯,包 ，15y，FMT：100%,典型病例2,陈，13y，FMT：75%,僵硬单胸弯,典型病例3,俞，12y，FMT：81.7%,僵硬单胸弯,典型病例3,龚，13y，FL：92%,单腰弯,典型病例4,单腰弯,龚，13y，FL：92%,典型病例4,陈，15y，FMT：81.8%L：78.6 %,胸腰双弯（TL）,典型病例5,陈，15y，FMT：81.8%L：78.6 %,典型病例5,胸腰双弯（TL）,李，14y，FMT：73.8%L：80.4 %,胸腰双弯（LT）,典型病例6,李，14y，FMT：73.8%L：80.4 %,典型病例6,胸腰双弯（LT）,陈，16y，FMT：76.1%,躯干失平衡胸弯,典型病例7,陈，16y，FMT：76.1%,躯干失平衡胸弯,典型病例7,胸腰双弯（TL）,唐，13y，FMT：76.5%,典型病例8,唐，13y，FMT：76.5%,胸腰双弯（TL）,典型病例8,钉钩混合系统,110,典型病例9,术前,术后,典型病例9,钉钩混合系统,术前,术后,胸弯近端的选择（有无近胸弯？）,左肩高; T1-5矢状面后凸左侧第一肋骨高;T2 - T6旋转;T6 为移行椎;T2 - T5/6 35 （正位片）;T2 - T5/6 20 （bending位）.,近胸弯的特点,Bridwell KH.J Neurosurg Spine,2004,1(1):1-8.,PT 僵硬或左肩高到T2;PT 柔然或双肩平到T3; PT 柔软或右肩高到T4.,Ilharreborde B,et al.J Pediatr Orthop,2008,28(7):733-9,胸弯近端的选择,融合至T2,Female,15y,Lenke2A-;Cobb(T2-T6):40;Fusion levels:T2-T12.,融合到T3,Male,15y,Lenke2ANFusion levels:T3-L3.,双肩平,融合到T4,PT柔软，右肩高,Female,13y,Lenke1A-Fusion levels:T4-L1,融合到T5，小心！,Female,13y,Lenke1ANCobb(T5-T12):43,43,11,PT柔软，右肩高,PO 1W,PO 1Y,8,5,15,7,融合到T5，小心！,PT僵硬,30,8,32,11,PO 1W,PO 6M,Female,13y,Lenke2AN;Fusion levels:T4-L1,融合到T4，肩部继续失平衡,胸弯 40，bending片 25;Cobb to Cobb);,选择性前路融合,选择性前路融合,如果胸弯不是很柔软，上位椎间盘侧屈位平行，可到中立椎;如果椎间盘侧屈位平行，旋转15，可终止到下端椎上一个椎体;如果需要到L4，选择后路；Cobb比值1.25。,Hee HT,et al.Spine,2007,15;32(14):1533-42Sanders AE, et al. Spine 2003;28:70614.,F，14y，Cobb角度(T5-T9):36 ;(T9-L3):54 ;融合T10-L2 下终椎高于L3（下端椎）一个椎体.,Case 1,T5,T9,L3,Case 2,F，16y，Cobb角度(T11-L4):52;如果前路需要到 L4 选择后路;,38,45,16,20,F，16y，PM 5y，Risser ，Lenke5C-Cobb(T5-T11):38;(T11-L4):45;Bending: (T5-T11):20 ;(T11-L4):16,Case,Cobb角比值:45/38=1.181.25,Case,胸椎选择性融合,传统用钩年代终止到稳定区；在bending位上如果能达到椎间盘的水平，用全钉技术可以达到稳定椎1，甚至-2；注意不到终止于代偿性胸腰弯顶椎位置，但要接近。跨越胸腰段交界性后凸,F,13y,PM 5M,Risser Cobb(T5-T11):50;(T11-L4):32;Bengding: (T11-L4):10PO: Cobb(T5-T11):16;(T11-L4):8,Case 1,43,20,0,18,F,12y,PM 0y,Risser 0,Lenke1ANCobb(T6-11):43;(T11-L4):20;Bengding: (T6-11):18 ;(T11-L4):0,Case 2,PO 2W,PO 1Y,14,5,12,25,PM 0y,Risser 0远离代偿弯顶椎,需要延长融合节段,Case 2,Female,13y,PM 1m,Risser 0,Lenke1ANCobb(T5-T12):55;(T12-L4):35;Bengding:(T11-L4):12,接近代偿弯顶椎,Case 3,到L3还是L4？,L3,L3 倾斜 15;腰弯顶椎偏移 34mm;腰弯 52.顶椎在 L1/2或更近端；L3/4椎间盘两侧张开；L3为中立椎或旋转10;TL/L curve corrects to 30;L3 bending位达到水平。,Gurd D,et al.Spine,2007,7(2):125S-126S,102,90,PSF to L4,38,25,Male,17y,Lenke3CN;Cobb(T5-T11):102;(T11-L4):90Fusion levels:T4-L4.,PSF to L3,60,51,15,23,Female,17y,Lenke3C