精品外科多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性器官功能衰竭,1975 Baue 多系统进行性衰竭:1970综合症,1976 Eiseman等 多器官功能衰竭（MOF）,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS）,一. 概 念MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染 等过程 中，在短时间内同时或相继出现 两个或个以上的器官功能损伤，以致不 能维持内环境稳定的综合征。 MOF： 指MODS发展到严重阶段，体内多系统 器官功能严重受损以致衰竭的综合征,MOF在高危人群中的发病率约6%7%，发病急， 进展快，死亡率高，从30%100%不等，平均约 70%， 呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率 随衰竭器官的数量增加而增加。 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活。,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点:,1. MODS患者发病前器官功能良好,发病中伴应激、SIRS；,2. 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；,3. 从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；,4. MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致， 病理变化没有特异性；,5. MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗 难以奏效，死亡率高；,6. 除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗症, 不会转入慢性阶段。,二. 判断标准 目前尚无统一标准,各家根据自己的经验提出 各自的标准,比较共同的有如下方面：1. 肺衰竭：ARDS,患者有明显呼吸困难PaO2177mol/L(2mg/100ml)。3. 肝衰竭：黄疸或肝功能不全,血清总胆红素34.mol/L （2mg/100ml),血清ALT、AST、LDH、AKP在正常值 上限的两倍以上,有或无肝性脑病。,4. 胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡,内镜证实胃粘膜有浅表 溃疡或出血,患者可突然呕吐,溃疡出血24h内需 输血1000ml以上才能维持心肺功能。5.心功能衰竭： 突然发生的低血压，CI1.5L/min/m2, 对正性肌力药物不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分凝血时间 延长达对照的2倍以上，纤维蛋白原 200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在， 临床上有或无出血。7.CNS衰竭： 表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍， 最后出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。,三病因与分型（一）病因 MODS的病因是复合性的，易于引起MODS的因素称为高危素。常见的高危因素有： 多发伤、多处骨折、大面积烧伤、全身性感染、长时间低血压、大手术、体内有大量坏死组织、低血容量性休克、延迟复苏、急性胰腺炎、 多次输血。 以上原因可综合为感染性病因和非感染性病因两类。,1. 感染性病因 MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率70%。 腹腔内感染是引起MODS的主要原因。2. 非感染性病因 严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧伤、 大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏等情况下， 经过复苏有一段时间病情 稳定，而在伤后1236小时发生 呼吸功能不全，继之发生肝、肾功能不全和凝血功能障碍。,（二）分型1. 原发性和继发性MODS 原发性：由原始病因直接作用的结果，故出现早， 全身炎症反应不显著。 继发性：原始损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应 造成远隔器官功能不全，所以原始损伤发生后 有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官 功能不全。,三、发生机制,尚未阐明，目前一般认为，起其发病可能与多个环节的障碍有关。 全身性炎症反应和抗炎反应失衡 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 器官微循环灌注障碍和自由基 细胞凋亡 蛋白质热量营养缺乏,(一)全身性炎症反应失控 1. 全身炎症反应综合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因作用于机体 而 引起的难以控制的全身性瀑布式炎 症反应的综合征。, 临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 T380C 或 T360C HR90次/分 R20次/分 或 PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L 或 WBC 4109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。 主要病理生理变化： 以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放 如：TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、 LTB4、PAF等,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,(4). 发生机制：, 代偿性抗炎反应综合症（CARS） 概念： 指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质 过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性 抗炎反应综合征。内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNF-受体、 TGF-（转化生长因子）等,3. 混合性抗炎反应综合征（MARS） 患者同时存在SIRS和CARS总之,在MODS的发生过程中,内毒素是重要的触发剂,引起一系列的细胞因子产生其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子则起抑制作用。有人认为，MODS的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。,因此，机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击 反应过于强烈,损伤自身细胞,导致MODS； 又可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综征，CARS)。机体对外来打击反应低下,对感染 更为敏感,从而加剧脓毒症,导致MODS。, 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生 细菌、内毒素血症 细菌移位 激活巨噬细胞 MODS,1.细菌移位（bacterial translocation） 概念： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环 （门静脉循环或体循环）抵达远隔器官, 并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。产生条件：正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长机体防御和免疫机制受损 肠缺血、缺氧肠粘膜屏障结构和功能障碍 肠的营养障碍2.肠源性感染： 有些MODS的病人虽无明显的感染病灶， 但血培养细菌阳性且有感染症状， 这种由肠道细菌移位引起的感染称为 肠源性感染。,（三）缺血-再灌注损伤 组织器官恢复血液再灌注后细胞结构破坏和代谢障碍加重 缺血再灌注触发氧自由基大量释放 3 氧自由基破坏磷脂、蛋白质和核酸的结构，致细胞变性坏死 4 细胞内钙超载,器官缺血和再灌注损伤,创伤、失血、休克,器官血流减少,组织缺血缺氧,器官组织损伤,复苏,血液再灌注,（四）细胞凋亡 概念 细胞凋亡是指体内外刺激因素触发细胞预存的死亡程序执行“自杀”的过程，是机体为维持内环境稳定、确保正常生长和发育而发生的生理或病理细胞死亡方式。重要器官大量细胞凋亡也发生多器官功能障碍。,（五）蛋白质-热量营养缺乏 严重创伤、感染和休克等应激状态时，机体分解代谢增强。热量供给不足加重蛋白质营养不良，肠粘膜屏障功能障碍，引起细菌和内毒素易位，促进MODS发生肠内营养支持有助于保持肠粘膜屏障功能,发病机制失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤细胞凋亡蛋白质热量营养缺乏,创伤感染休克,多个系统器官衰竭,各器官功能变化特点,（一）肺的功能代谢变化 MODS病人常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺 损伤，严重的称为ARDS。 肺容易受到损伤的原因可能是： 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎 症介质，损伤肺组织。,（二）肾的功能代谢变化 主要表现为ARF，病理上出现ATN。目前认为，肾功能障碍 最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。 超微结构显示肾小管 周围毛细血管内皮细胞水肿。 发生率仅次于肺、肝，约40%50%，在决定病情的转归中 起关键作用，有肾衰竭者多死亡。 危重病人发生肾衰竭的危险因素： 低血压 全身性感染 肾性毒物,（三）肝的功能代谢变化 主要表现为黄疸和肝功能不全。 原因机制： 创伤、休克、全身性感染肝血流肝线粒体 氧化还原电位肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍 多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血 对肝细胞直接损伤 组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬 单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制对感染的易感性 枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质照成 组织损伤,（四）胃肠道的变化 胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血（五）免疫系统的变化 主要表现为C3a C4a C5a，整个免疫系统处于 全面抑制状态。,五、防治原则和实验性治疗 MODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防， 目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法。 （一）病因治疗 防治感染、抗休克等以去除MODS的病因（二）器官支持 循环支持： 液体复苏 呼吸支持： 机械通气 肝脏支持： 补充营养 肾脏支持： 维持水、电解质和酸碱平衡