重症脓毒血症和脓毒性休克

重症脓毒血症和脓毒性休克,北京世纪坛医院临床药学组 梁瑶2014-4-3,菌血症毒血症 败血症脓毒血症重症脓毒血症,定义典型临床表现造成疾病的病院微生物种类疾病发生的机制治疗方法血动学支持与糖皮质激素的应用Drotrecogin的作用,定义,重症脓毒血症是指致病菌入侵人体血液系统并在其中生长繁殖，产生毒素引起全身性感染，并伴有低血压，低灌注，器官功能障碍的一种感染性疾病。在美国，每年有超过75万人患有脓毒血症，其中半数以上的脓毒血症患者在ICU入住15.7天左右，死亡率为30%-60%，居死亡因素的第10位。医疗费用为167亿美元,92年ACCP与SCCM对脓毒血症的定发病阶段做了标准定义,1 菌血症2 感染（机体产生炎症反应）3 SIRS 全身性炎症反应综合征4 脓毒血症5 重症脓毒血症6 脓毒性休克7 难治性脓毒性休克8 MODS 多器官功能衰竭,SIRS综合征临床诊断,体温38或90,呼吸次数20,二氧化碳氧分压3212000 白细胞10%降钙素原3.5ml/L,血小板4mg/dl,机制,IL-1RaIL-4,IL-10,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,PAF,SIRS,CARS,1 低血压2 灌注不足3 一个或多个器官功能衰竭,脓毒血症,重症脓毒血症,脓毒性休克,难治性脓毒性休克,1 持续性低血压2 持续关注不足3 使用加压素后效果不明显,持续性休克。给予15mcg/kg/min的多巴胺和0.25mcg/kg/min的去甲肾上腺素,临床表现,早期表现 发热或低温降低，寒战，心跳加快，呼吸急促，恶心呕吐，血糖升高，肌痛，嗜睡，心神不安等精神症状，蛋白尿，供氧不足，白细胞升高，高胆红素晚期表现 乳酸血症，少尿，白细胞减少，弥漫性血管内凝血，心脏抑制，肺水肿，低血压，低血糖，氮质血症，血小板减少，急性呼吸窘迫，胃肠道出血，昏迷（预后情况）,并发症,脏器功能衰竭MODS（呼吸，循环，肾）弥漫性血管内凝血DIC 凝血因子异常激活引起，可导致急性肾衰，肝衰，呼吸衰竭，肺衰竭，急性胰腺炎，胃肠粘膜出血性坏死急性呼吸窘迫ARDS 中性粒与血小板激活，粘附肺毛细血管内皮，炎性介质，内皮损伤，通透性增强，肺泡损伤，肺水肿产生，供氧不足 血液动力学肾损伤,病原微生物种类,格兰阳性菌（40%） 金葡菌，肺炎链球菌，凝血酶阴性葡萄糖球菌，肠球菌属，酿脓链球菌和绿色链球菌格兰阴性菌（38%） 主要为铜绿假单胞菌与埃希菌。G-更易致休克致死（50%-25%）真菌（17%） 白色念珠菌，光滑念其他（病毒与立克次体）合并感染,治疗方法,基本原则及时鉴别和诊断病人，确定病原菌快速清除病原体（药物或手术）采取强有力的抗菌药物治疗方案阻断发生脓毒性休克的途径有效的支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝，和透析治疗）防止器官衰竭,具体措施,早期复苏6小时内（中心静脉压8-12mm Hg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5mL/kg/h，中心静脉血氧饱和度70 ）抗生素治疗（广谱 缩小）补液（晶体1000ml，胶体300-500ml）升压（多巴胺与去甲肾，MAP=65mm Hg)正性肌力药物治疗（多巴酚丁胺）,具体措施,血糖控制（胰岛素静注，血糖=150mg/dl)类固醇（氢化可的松300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。,Drotrecogin,调节炎症反应 降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放TNF调节凝血灭活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应.调节纤维蛋白溶解,结语,诊断与管理仍须完善国际指南与更多新循证医学