癌性疼痛的治疗定稿

癌性疼痛的治疗,一、疼痛的概述二、疼痛的定义三、疼痛的原因四、疼痛的类型五、疼痛的评估六、疼痛的治疗,癌症疼痛的现状,1 疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一；2 大约有50%的癌症患者有不同程度的疼痛；3 其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛；4 晚期和转移癌症患者中90%有疼痛症状, 其中70%以疼痛为其主要症状；5 每天全球约有500万，我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨。,6 1982年WHO米兰会议制定“WHO阶梯 癌症疼痛治疗方案；7 1996年完善后正式推出；8 我国1990年与WHO共同召开第一届研讨 会，开始在全国推广、呼吁医务人员按WHO三阶梯方案治疗癌痛,疼痛的危害,患者活动减少，食欲下降，睡眠减少，衰弱加重；患者失望，焦虑，恐怖，抑郁，甚至会自杀；患者家属精神负担加重，妨碍社会，社交活动。,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。,疼痛的原因,1 由癌症本身直接引起2与癌症相关3与癌症治疗有关4 与癌症无关,（一）身体因素,1 恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位；2 焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕死亡，精神不安；3 抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记忆力下降；4 愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官僚主义；5 孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长期关心少；,（二）社会心理因素,疼痛的机理,从皮肤感受器开始经过三级神经元传达至大脑感觉疼痛。第一级神经元在脊髓后的脊髓神经节；第二级神经元在脊髓后（背）角；第三级神经元在视丘附近。,疼痛的类型,(1)疼痛的发生和持续时间分类1）急性痛 其传导具有精确定位。发作时常伴有自主神经反应。2）慢性痛 定位不准确，发作缓慢。持续36个月以上。3）突发性痛,疼痛的类型,（2）疼痛传导的神经解剖和病理生理分类1）躯体痛： 部位明确，性质为刺痛、跳痛2）内脏痛：部位不明确，变化多，产生强烈 的自主神经系统功能紊乱。 牵涉痛3）神经痛：呈烧灼、触电、感觉压迫、金属链套紧感觉。 神经痛多数发生在感觉丧失的一侧，并伴有痛觉过敏现象，轻微刺激即可引发强烈的触电样疼痛。,疼痛的诊断,1详细记录疼痛病史（部位、性质、类型 、 加重或缓解的因素以往用药的经过及效果）2估计疼痛程度3评估病人的精神状态（了解疼痛对病人生 活质量的影响）4体检；5影像资料；6治疗开始后连续不断评估疼痛的程度,疼痛程度的评估,准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和止痛药种类的依据。1 根据主诉分级2 数字分级法3 目测模拟法4表情疼痛分级法,1 根据主诉分级： 0级 1级（轻） 2级（中） 3级（重）,2 数字分级法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极度 疼痛 评估： 轻度3 中度4-6 重度7-10,3 目测模拟法 10cm 11 无痛 极度 疼痛患者自己划一条交叉线；,4 表情疼痛分级法,疼痛的治疗,疼痛的治疗方法,1 抗肿瘤治疗2 抗感染治疗3 阶梯止痛治疗4 心理治疗、针灸、中医、理疗、热疗、神经外科治疗等；,三阶梯治疗原则,1 按阶梯治疗2 口服给药为主3 按时给药4 个体化给药5注意具体细节,(1)按阶梯给药根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高； 非阿片类阿斯匹林为代表； 弱阿片类可待因为代表； 强阿片类吗啡为代表；阿片类+非阿片类，可使阿片类药物的止痛效果增加，又可减少阿片类药物的用量；,3. 强阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧2. 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧1. 非阿片类 辅助药,(2)尽量选择口服给药口服，直肠或贴剂给药(不能口服时)；阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性；(3)按时给药 切忌按需给药，要保证疼痛连续缓解；,(4)个体化给药个体对阿片类药物的敏感性差异大吗啡类药物无标准量（5mg/4小时1000mg/4小时），从小剂量开始逐步增至患者感到舒适为止。,(5)注意细节对用止痛药的患者要注意监护；密切观察其反应；以获得最佳疗效而副作用最小为目的,(1)非甾体类消炎药(2)阿片类(3)其它,止痛药物分类,(1)非甾体类消炎药作用原理: 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些 炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果，不刺激阿片受体。,药物特点:A.该类药物有剂量极限性(天花板效应)；B.该类药物为非处方用药；C.该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性。D.对轻度疼痛尤其是对骨及软组织疼痛效果肯定,并可作为合并用药增加阿片类药物作用。, 不良反应：A.胃肠道方面B.血液系统方面C.中枢神经系统D.肝、肾功能损害E.皮肤及过敏反应,常用类止痛药,药品 常用剂量 最大剂量 （mg4-6H) （mg/d)阿司匹林 250-1000 4000布洛芬 200-400 1600消炎痛 cox1 25-50 200意施丁 cox1 25-7512H 200西乐葆 cox2 100-200/12H 400,作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质(P物质),该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内. 阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受体结合,抑制P物质的 释放,起到 强力镇痛、镇静作用。特点：常用的完全激动剂,无天花板效应，可因个体止痛需要增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。,(2) 阿片类,分类：根据与受体作用类型分类A 完全激动剂：与受体结合产生吗啡样作用。如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼，目前多用吗啡、可待因；B 部分激动剂：既激动又拮抗。丁丙诺非，活性低，有镇痛极限，并可导致戒断症状。临床少用C 拮抗剂:与受体结合仅拮抗吗啡样作用,分类：临床分类A 强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羟考酮。B 弱阿片类药物：可待因、曲马多等,可待因 弱阿片受体激动剂； 口服吸收快； 1小时内血药浓度达高峰； 止痛时间为4-6小时，可用30-60mg，q4h； 镇咳作用吗啡，镇痛作用吗啡；,曲马多 是一种合成的弱阿片类中枢镇痛药； 用药后起效快，持续时间与吗啡相似； 口服止痛作用是可待因的2倍，吗啡的1/5； 剂量50-100mg，q4-6h，每日最高剂量400mg； 可口服、直肠、皮下、肌内、静脉注射； 极少产生依赖性，无呼吸抑制，属非控制药物；,吗啡 强阿片受体激动剂 对所有疼痛均有良好疗效,对持续性钝痛最好 口服显效时间为15-30分钟，作用可持续4-6h 吗啡无上限剂量，只要逐步增加剂量，以疼痛缓解，副作用能耐受为正确剂量 应用吗啡前要采取措施预防便秘 吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差,美施康定 （硫酸吗啡控释片）第五代吗啡,双分子结构，镇痛作用强，采用的是控释技术，有效成分衡量释放，血药浓度最为稳定。 从 30mg po Q12h开始 ,待产生耐受后剂量可加大。 23小时内血药浓度达高峰。,奥施康定(盐酸羟考酮控释片) 是合成的二甲吗啡衍生物，效能同吗啡； 两个释放相3h达血药峰值浓度，止痛作用持续12h 初始剂量 5mg，q12h 直肠给药，止痛作用可延长；,美施康定与奥施康定比较,中重度疼痛起效时间与持续时间口服生物利用度副作用神经源性疼痛,芬太尼 是经皮吸收的阿片类药物, 需剂量大时，可用多张贴片 止痛作用可持续72h； 贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰 凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼 痛的急性发作：不良反应与吗啡相似，但消化道反应及头晕约为吗啡的13：,常用吗啡类药剂量转换公式,口服吗啡日剂量 mg 20 =多瑞吉 mg Q72h肌肉注射吗啡日剂量（mg/d）*3/20=多瑞吉（mg/72h）口服曲马多 日剂量（mg/d）*1/100=多瑞吉（mg/72h）奥斯康定 10mg = 20mg 美斯康定,根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量,24小时口服 多瑞吉 吗啡剂量 剂量 （mg/日） （g/小时) 135 25 135224 50 225314 75 315404 100 405494 125 495584 150 585674 175 675764 200 765854 225 855944 250 9451034 275 10351124 300,毒副反应：1.便秘： 持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主，三级治疗2.恶心、呕吐： 大多在用阿片药初发生后4-7天缓解3.嗜睡及过度镇静 ： 多数自行消失，否则减量镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制4.中枢神经系统症状（谵妄） 用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h5 .皮肤及过敏反应6 .尿滁留,中毒及处理：1中毒症状A 针尖样瞳孔；B呼吸抑制(呼吸=50%,计算4h的总量，按此量q4h,给予口服量,必要时每小时加24h总量10-40%,ivvp,（作用高峰在15min）,未服阿片类,正在服阿片类,吗啡2-5mg iv,吗啡日总用量的10-20% iv,15min后,疼痛评分没变,剂量加倍,疼痛评分下降不到50%,维持原量,疼痛下降=50%,计算4h的总量，按此量q4h给药,再评估,予每小时有效剂量持续静脉推注（4h剂量/4）,且必要时可加用每小时给药量的50-200% iv q,短效阿片类的缓慢滴定,pain4-6,口服,正在服阿片类,未服阿片类,每日总量增加2550,5-10mg 即释型吗啡,4h后再评估,疼痛计分下降50,可以认为这是q4h给药的有效剂量,控释吗啡剂量滴定方法,第一天：固定量吗啡控释片1030mg，q12h 解救量即释吗啡针5-10mg,PRN第二天：总固定量前日总固定量总解救量， 分两次给药 解救量当日总固定量的10,芬太尼透皮贴剂剂量滴定方法,第一天：固定量多瑞吉25ug/h;同时口服即释 吗啡10mg,q4h2次 解救量即释吗啡片2.5-5mg,q2-4h 第四天：总固定量第一贴解救量12 解救量当日总固定量的 10 增加幅度不要超过100,如何调整止痛药剂量？ 初次用药后24小时需重新评估疼痛程度； 计算24小时用药总量，作为次日按时给药剂量； 24-72小时将剂量调整至满意； 剂量增加幅度： 疼痛7 增加剂量50-100 疼痛5-6增加剂量25-50 疼痛4 增加剂量25 老人及肾功能不良者增加幅度酌减；,药物调整,终末期疼痛处理,患者临终前1-2周的 疼痛是较为难控制的不宜再原有控释制剂的基础上反复增加剂量适当考虑用吗啡10mg ,im,q4-6h吗啡10mg,PRN im恶液质病人:1一般情况差,不能口服2皮下脂肪薄,不能很好吸收芬太尼3可以考虑PCA泵配方:A吗啡25mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100mlB曲马多300mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100mlC芬太尼0.3mg+氟哌啶5m