肝疾病病人的护理

肝疾病病人的护理,邵力伟,学习要点,细菌性、阿米巴性肝脓肿的感染途径、临床表现、治疗原则和护理措施原发性肝癌的病理、临床表现、辅助检查、治疗原则和病人整体护理,第一节 解剖生理概要,【肝脏解剖】 位置 最大的实质性脏器，重约12001500g。大部分位于右上腹部，小部分超越前正中线到达左肋部。肝的上界相当于右侧锁骨中线第56肋间，与膈肌相贴附，下界与右肋缘平行，左肝的下缘可在剑突下触及。,【肝脏解剖】,显微结构 肝小叶是肝的结构和功能单位 肝小叶中央是中央静脉，单层肝细胞以该静脉为中心呈放射状排列，肝细胞索之间为肝窦。一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉、门静脉的小分支和毛细胆管。,【肝脏解剖】,血液供应 双重血供肝动脉：25%30%门静脉：70%75%,【肝脏生理功能】,分泌胆汁 代谢功能 生物转化功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 储备与再生能力肝再生能力潜力很大，但对缺氧非常敏感,第二节 肝 脓 肿,肝脓肿继发于胆道感染、胃肠道感染、阿米巴痢疾或其他全身化脓性感染。 分细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿,细菌性肝脓肿,【病因】 化脓菌引起的肝内化脓性感染。大多由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌或厌氧菌引起多发性脓肿。胆道系统的上行感染 最常见的病因，脓肿以肝左外叶多见。肝动脉门静脉：化脓性阑尾炎、痔核感染化脓性盆腔炎。淋巴系统其它：肝脏开放性损伤、隐源性感染,细菌性肝脓肿的临床表现 寒战和高热最常见的早期症状，体温可达3940，稽留热或呈驰张热。 肝区痛全身表现体检：肝肿大、肝区压痛和叩击痛。 并发症：腹膜炎、膈下脓肿、脓胸、心 包积液等。,细菌性肝脓肿的诊断要点,实验室检查 B超检查 腹部X线检查 CT检查 肝穿刺,细菌性肝脓肿的治疗原则,早诊断、早治疗、包括处理原发病、避免并发症非手术治疗全身支持治疗应用抗生素药敏结果未出前，可根据原发灶的来源选用抗生素如：青霉素、头孢类、甲硝唑。待药敏结果明确后再选有效药物。剂量大、疗程足。经皮肝穿刺脓肿置管引流术。手术治疗脓肿切开引流术肝叶切除术,阿米巴性肝脓肿,病因：阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝内。 临床表现：发热、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振 肝肿大 诊断： 有阿米巴病史； 新鲜粪便可找到阿米巴滋养体； 乙状结肠镜检发现结肠有慢性溃疡，取材涂片 能找到阿米巴滋养体； 肝穿刺抽出综褐色脓液； 抗阿米巴治疗有效。,阿米巴性肝脓肿处理原则,非手术治疗： 抗阿米巴药物及支持治疗，必要时反复抽脓。手术治疗： 经皮肝穿刺置管闭式引流 手术切开引流 肝叶切除术,护理评估,询问发热、寒战、右上腹疼痛、放射痛及消化道症状。了解发病急缓、病程长短及有无上述引起肝脓肿的相关病史 病人全身营养状态：有无消瘦、乏力、贫血、黄疸、下肢浮肿等 病人生命体征、出入量、发热，注意有无脱水症状和体征 病人实验室检查结果 有无并发症征兆，如胸痛、气急、咳脓痰或剧烈 腹痛等,护理诊断问题,体温过高与感染有关疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增加有关营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,护理措施,注意高热的护理引流管护理妥善固定取半卧位严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶）。当脓腔引流液小于10ml时，可拔管。为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。病情观察：生命体征、腹部体征加强营养支持根据情况止痛,健康教育,指导病人/家属识别并及时报告体温异常的表现。协助家属及重要亲友了解病情的严重性。 鼓励病人活动、咳嗽和深呼吸，预防或减少与肝脓肿有关的肺部并发症。 高热的家庭护理指导。 小心处理粪便和洗手，预防传播阿米巴痢疾。 高碳水化合物、丰富维生素，低脂易消化饮食。,第三节 肝 癌,流行病学 肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,000我国以东南沿海地区多见。 其它流行病学特点：男女发病：35：1可发生于任何年龄，原发者以3050岁多见,原发性肝癌,病因病毒性肝炎： 亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生 的基础上。,原发性肝癌,病因化学致癌剂 在肝癌高发地区，黄曲霉素(AFT）的污染程度较重，检出率高，AFT能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。水土因素 水污染、死水其它因素 酗酒、精神因素等,高危人群 肝炎病史 HBsAg阳性 肝硬化或慢性活动性肝炎年龄40岁以上的男性,原发性肝癌的病理,根据大体标本观察结节型 最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。巨块型 多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。弥漫型： 少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,根据病理细胞学：,肝细胞型胆管细胞型混合型,肝癌的临床分型,微小肝癌 肿瘤直径2cm小 肝 癌 肿瘤直径2cm，5cm大 肝 癌 肿瘤直径5cm,10cm巨大肝癌 肿瘤直径10cm,分期,亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间10个月中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，中位时间4个月晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间2个月,转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 直接侵犯和腹腔播种,临床表现,早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视。 早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,临床表现,肝癌的典型症状和体征肝区疼痛 最常见的主要症状，半数以上的病人以次为首发症状，呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。肝肿大 中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。全身和消化道症状 早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,并发症 上消化道出血 肝癌破裂出血 肝性昏迷 继发感染,诊 断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。,血清学检测,AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率7090。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量400ug/l持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也用于普查。CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,治 疗 原 则,更新观念、强调“三早”：发现、诊断、治疗全国15813例统计分析，5年生存率50以上吴孟超报告313例，5年生存率75汤钊猷报告，亚临床期5年生存率72.9手术治疗为主，综合治疗为辅,手术切除,适应症： 病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；临床上无广泛肝外转移性肿瘤。禁忌证： 有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者,根治性肝切除单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内,介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,放射治疗 化学治疗 免疫治疗 中医中药治疗 肝脏移植,护理评估,术前评估健康史及相关因素：（）患者的饮食生活习惯、居住地、家族史等。（）疼痛发生的情况、。（）既往史：有无肝炎、肝硬化、其它部位肿瘤。身体状况：局部、全身、辅助检查。心理和社会支持状况。 术后评估： 康复状况、肝功能、有无并发症、心理认识状况。,护理诊断/护理问题,疼痛与肝周围组织受累，转移有关恐惧与手术和预后有关营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消耗有关预感性悲哀 与疾病的预后和生存期有关舒适的改变 与放疗后恶心、呕吐或其他损害有关知识缺乏 与肝手术方式，未经历过类似手术有关,护理措施,心理护理创造好的谈话气氛，通过沟通，了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。,疼痛护理明确诊断疼痛原因并作出评估为病人创造安静、舒适的环境，协助取舒适卧位。教会病人正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗。,营养护理为患者提供安静、舒适、清洁的就餐环境。给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，注意食物的色、香、味、美，术后禁食期间，给予静脉营养支持，防止发生低血糖。食欲不振、恶心呕吐者可使用止吐剂。有低蛋白血症及时纠正。,术后护理 一般护理 为了防止肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24h内应平卧，避免剧烈咳嗽。术后第2天可给予病人半坐卧位，鼓励病人缓慢地移动和变化体体位。半肝以上切除者，需间歇给氧34天。 病情观察 生命体征、切口、引流管等还应注意监测电解质、血清蛋白水平，观察记录体重、出入量、腹围及水肿程度 引流管的护理,介入治疗的护理,向患者解释目的及注意事项。术后平卧休息、穿刺点加沙袋压迫1小时，穿刺侧肢体制动6h，观察末梢血液循环情况、穿刺点有无出血导管的护理：妥善固定和维护导管；预防感染，严格无菌操作；防止导管堵塞对发热、恶心呕吐、腹痛等进行对症处理。白细胞4109/L，应暂化疗。指导患者多饮水。拔管后局部加压15分钟，卧床休息24h。并发症的防治与护理,健 康 教 育,防治肝炎，不吃霉变的食物 饮食指导。 保持大便通畅。 注意休息，适当活动。 自我观察，定期复诊，坚持后续治疗等。 保持心情舒畅，乐观向上，给予精神支持。,继发性肝癌,继发性肝癌是肝外各系统的癌肿，特别是消化道及盆腔部位（胃、结肠、胆囊、胰腺、前列腺、子宫和卵巢等）的癌肿，通过门静脉、肝动脉、淋巴管等途径转移到肝。临床