脊髓损伤并发深静脉血栓

脊髓损伤并发深静脉血栓的诊断及治疗,四川大学华西临床医学院何泽强,深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis , DVT) 是指血液在深静脉中不正常的凝结。是脊髓损伤的常见并发症之一。,报道中脊髓损伤后临床诊断深静脉血栓发生率为2.6% 25%， 而早在1976年Todd等125碘纤维蛋白原标记法对脊髓损伤患者进行筛查后报告, 患者中有深静脉血栓存在者几近100%, 但其中大部分是小腿静脉丛血栓, 无明显的临床症状。,Todd J.Frisbre J.Rossier A.et.al.Deep venous thrombosis in acute spinal cord injury:a comparison of 125-I fibrinogen leg scanning,Impedance plethysmo-graphy and venography paraplegia,1976.14:50-57,Virchow（1821-1902）在1856 年首次描述, 血栓形成的基本要素即Virchow三联征: 高凝状态内皮损伤静脉淤滞,脊髓损伤后下肢瘫痪,患者长期卧床或下肢活动减少,大量肌肉运动能力丧失使静脉血液淤积,促进局部凝血酶因子堆积,局部高凝;外伤、手术、脱水后纤维蛋白原增多使血粘度增高;持续性静脉淤滞扩张后引起内皮细胞进行性损伤,或下肢损伤致内皮细胞直接损伤。,林坚等综合大量脊髓损伤后深静脉血拴发生情况的报道总结一下发病特点：1、深静脉血栓的发生率与患者的性别、年龄无明显关系。2、截瘫患者深静脉血栓发生率较四肢瘫者高, 这可能与四肢瘫的患者 下肢痉挛发生率较高有关。3、完全性脊髓损伤较不完全性损伤患者深静脉血栓的发生率要高。4、脊髓损伤后的个3月是深静脉血栓形成和肺栓塞的高发期, 其中伤后2周内发病的人数占总发病人数的50%。5、原发性骼一股静脉血栓以左腿好发, 发生率是右侧的23倍。其原因可能是左骼总静脉的行径较长, 在汇入下腔静脉前又有右骼总静脉跨越压迫,林坚、张健.脊髓损伤并发深静脉血栓的诊断与治疗用 J .中国脊柱脊髓杂志.1996.6:77-78,诊断,本病的早期症状是肌肉肿痛,由于本病常因脊髓损伤双下肢瘫痪,患者自觉症状消失,致使在临床工作中忽略了对疾病早期的认识。因此应密切注意局部情况,凡出现肢体肿胀又伴有原因不明的体温升高和白细胞计数增高,应考虑有深静脉血栓可能。,预防,物理预防药物预防,足踝主动或被动运动间断充气加压( IPC)医用弹力袜穴位电刺激,1.足踝主动或被动运动: Sochart 等研究了足、踝运动与下肢静脉血流的关系,结果显示：无论是主动运动还是被动运动,其血流速度均较静息状态有所提高,其中,主动练习较被动练习产生较高的平均血流速度和血流峰值。尤其是主动的联合训练（屈伸、内外翻及环转）对促进血流最有效。,SOCHART DH , HARDINGE K. The Relationship of Foot and Ankle Movement to Venous Ret urn in t he Lower Limb J . Bone and Joint Surgery ,1999 ,81 (7) :7001,2.间断充气加压( IPC) ： 通过周期性地在下肢加压和减压机械作用,产生波动性血流,从而促进下肢血液循环,预防凝血因子在血管内膜聚集及黏附,沈亚星,朱彪,王群. 间断充气加压在重症加强治疗病房预防静脉血栓栓塞症中的应用 J . 中国危重病急救医学, 2007 , 19 ( 9) :57425761,3.医用弹力袜: 产生由脚踝部开始向上渐次递减的压力梯度效果,压迫减少浅静脉回流；并收缩小腿肌肉,从而增加对深静脉管腔的压力,防止血液向下逆流；并加大深静脉血液回流速度,同时可限制静脉过度扩张,改善血液淤滞状态。,刘跃英,陈春丽,卜桂珠. 分段压力型弹力袜治疗下肢静脉曲张疗效观察J . 云南医学,2000 ,21 (1) :32.,4.穴位电刺激: 有研究表明给予下肢穴位太冲+ 足三里、阴陵泉+ 三阴交低频脉冲治疗,不仅可以改善和促进局部血液循环,也可使血液中抗凝机制增强。,侯黎莉,徐蕾,姚丽文. 穴位电刺激护理在预防老年胃肠道恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓中的作用 J . 解放军护理杂志,2008 ,25(1) :82111,预防,物理预防药物预防,1.阿司匹林: 对预防动脉血栓形成的作用确切, 但研究证明阿司匹林并不是DVT 的有效药物, 因此不建议作为预防药物单独使用。,1.Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest, 2001, 119: 132- 175.2.Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J, et al. Prevention of venousthromboembolism. International consensus statement. Guidelinescompiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol,2001, 20: 1- 37.,2.肝素及低分子量肝素： 邱贵兴等及赵必增等分别报道低分子肝素预防髋、膝关节手术后及急性脊髓损伤后预防下肢DVT的有效性。 Levine等报道髋关节手术后弹力袜联合低分子肝素较单独使用低分子肝素预防DVT效果更显著。,1、邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究J.中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.2、赵必增,谭军,贾连顺,等. 急性脊髓损伤并发下肢静脉栓塞76 例分析J . 中国中医骨伤科杂志,2002 ,10 (1) :3924013、Levine MN, Hirsh J, Gent M,et al. Prevention of deep veinthrombosis after elective hip surgery. A randomized trial comparing low molecular weight heparin with standard unfractionated heparin. Ann Intern Med. 1991;114(7):545-551.,3.华法令: 抑制凝血因子活化,DVT 后可继续用于治疗。缺点是华法令起效慢（起始剂量后的2472 h 达到疗效），需监测PT, 而且药物相互作用多。,4.Fondaparinux：合成的选择性Xa抑制因子, Greets等报道各类高危患者的疗效都比低分子肝素强, 且没有血小板减少的副作用, 也不增加出血的相对风险,1.Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest, 2001, 119: 132- 175.2、Brighton TA. The direct thrombin inhibitor melagatran/ximelagatran.Med J Aust, 2004, 181: 432- 437.,5、Melagatran/ Ximelagatran ：凝血酶抑制因子, Brighton关节成形术后此药的预防DVT作用等同或优于低分子肝素或华法令, 而且不增加出血风险。,预防方案的合理选择及运用？,治疗,由于血栓的治疗可能同时出现一些并发症,所以应该在明确治疗目的的同时权衡利弊。而脊髓损伤患者并发深静脉血栓的治疗目的就在于缓解急性期症状,同时防止肺栓塞的产生。,一般治疗药物治疗手术治疗,1.一般治疗: 抬高患肢 ,肢体保暖;避免用力咳嗽、排便等,因腹压增高使静脉内压力急剧升高可能会导致血栓脱落造成肺栓塞；禁止按摩患肢。,2、药物治疗： 抗凝治疗:常用药