自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎,解剖,腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。,腹膜神经支配,壁层：体神经，对痛敏感定位准确脏层：内脏神经，定位差。,渗出: 正常75-100ml ，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。,定 义,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是指由非腹腔内脏穿孔或损伤引起的腹膜炎,流行病学,肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP 占25%，尿路感染占20%，肺炎占15%早年报告SBP 的病死率高达90%，近年病死率大大下降，但仍高达20%左右第1 次发生SBP 之后，1年内再次发生的比例约70%发生1 次SBP 后1 年生存率为30% 50%，2 年生存率为25% 30%,病 原-1,腹水培养显示SBP以单一的细菌感染为主,厌氧菌感染及混合感染少见革兰阴性与革兰阳性细菌的比例分别为70%与30%左右革兰阴性菌感染最常见大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌革兰阳性菌最为常见肺炎链球菌、葡萄球菌,病 原-2,64 例腹水细菌培养阳性的肝病合并SBP 患者中, 共分离出病原菌27 种, 均为单一细菌革兰阴性菌36 株, 占56. 3% ; 革兰阳性菌28 株, 占43. 7%,胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858,病 原-3,2007 年革兰阳性菌占细菌总数的33. 3%2008 年革兰阳性菌占细菌总数的45. 0% 2009 年革兰阳性菌占细菌总数的46. 9%革兰阳性菌有逐年递增的趋势。3年革兰阳性菌所占比例无统计学意义,胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858,病 原-4,64 例标本中有59例进行药敏试验未出现耐药者6 株( 10. 2% ) ,单药耐药者5 株( 8. 5%) , 多药耐药菌, 有39 株( 66. 1% ) 。,胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858,郭强.中国医院用药评价与分析.2009，9 （5）：359-360,SBP的发病机制,机体防御功能削弱：肝硬化、营养不良、脾功能亢进，干扰降低了免疫功能肠道细菌分布异常：肝硬化患者的小肠上部、空肠回肠均有大肠杆菌繁殖，肠黏膜屏障损伤等，细菌可通过肠壁进入腹腔菌血症：肝静脉流出受阻，肝淋巴流量增加，肝血窦淤血，门脉压力增加，肠道、门静脉内细菌与带菌的淋巴液可自淤血的肝窦壁溢出，经肝门淋巴丛 漏入腹腔；或经门静脉与肝静脉吻合支、或经门-体循环短路直接进入体循 环，引起菌血症及腹膜感染,临床表现,临床上以缓慢 、亚急性起病者多见以发热、腹部胀痛为主.近半数患者起病隐匿仅有腹部不适、腹痛对利尿剂无反应，腹水持续增长的趋势可出现压痛、反跳痛 ，腹水征阳性,占国清，等.实用肝脏病杂志.2010，13（6）：414-417,中国SBP的诊断标准-1,发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征腹水白细胞计数0.5109/L，多形核 白细胞（PMN）计数50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP凡腹水白细胞计数0.3109/L，PMN50%，结合临床表现，可诊断为SBP凡腹水白细胞计数0.3109/L，PMN25%，既往无临床表现，应视作为菌腹水症（Bacteriascites），应高度怀疑 SBP，并按SBP治疗,中国SBP的诊断标准-2,如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP腹水腹水pH6.63mmol/LSBP血清和腹水IL-6 、TNF-显著高于非感染者,欧洲SBP的诊断-1,所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔穿刺术以排除SBP 有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、消化道症状，以及肝功能和/或肾功能恶化、肝性脑病的患者也应进行诊断性腹腔穿刺SBP 的诊断标准是镜下腹水中性粒细胞计数 250 /mm3腹水培养常为阴性，腹水培养并非SBP 诊断所必需，对指导抗生素治疗有重要意义所有怀疑SBP 的患者在开始抗生素治疗之前都应进行血培养,欧洲SBP的诊断-2,腹水中性粒细胞计数 250/mm3 ,腹水培养阳性，称为细菌性腹水.如患者有全身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗当培养结果阳性时，应再次腹腔穿刺。如腹水中性粒细胞计数 250/mm3 ，应按照SBP 治疗; 如中性粒细胞计数仍 250/mm3 ，应继续随访,欧洲SBP的管理-1,诊断SBP 后应立即开始经验性抗生素治疗SBP 最常见的病原体为革兰阴性需氧菌( 如大肠杆菌) 抗生素治疗的一线药物是三代头孢菌素。备选药物包括阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物( 如环丙沙星或氧氟沙星) 在以下情况时，不使用喹诺酮类药物: 已使用该类药物预防SBP 的患者 喹诺酮类耐药菌的高流行地区 院内感染的SBP,欧洲SBP的管理-2,约90%的患者经抗生素治疗后SBP 可消退腹水白细胞计数减少至 250 /mm3 且腹水培养为阴性( 如果诊断时为阳性) 可证实SBP 消退开始治疗48 h 后再次腹腔穿刺，有助于明确抗生素的疗效,欧洲SBP的管理-3,临床症状和体征的恶化和/或腹水中性粒细胞计数较诊断时无明显减少甚至增加，应怀疑抗生素治疗失败抗生素治疗失败通常是因为细菌耐药或继发性细菌性腹膜炎,欧洲SBP的管理-4,约30% 的单用抗生素治疗的SBP 患者发生HRS，其生存率较差使用白蛋白( 诊断时1. 5 g /kg，第3 天1 g /kg) 可减少HRS 发病率，并改善生存率推荐所有SBP 患者均应使用广谱抗生素和白蛋白治疗大剂量白蛋白与抗生素联用治疗SBP优于单用抗生素治疗, 可将SBP住院病死率从29%降低至10%中国患者的合适剂量还需探索,治疗,采取综合治疗为降低病死率的关键加强护肝治疗支持疗法抗生素治疗抗生素治疗敏感患者, 通常于治疗后48 72 h 腹腔积液检查PMN 计数较治疗前降低50% 90%由于厌氧菌感染发生率较低, 在初始用药时即联用抗厌氧菌的药物并不十分必要, 除非有厌氧菌感染的临床或实验室依据。,抗生素治疗-1,首选抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，以后根据菌种、疗效与药敏调整药物联合用药，剂量大，注射给药一线治疗主要推荐使用第三 代头孢类, 也可选用羟氨苄青霉素-克拉维酸等对-内酰胺类抗生素过敏可用喹诺酮类药上述2-3种药物，联用2-3d，发热、 腹痛与腹膜刺激征在数日内得到控制即可减量，疗程一般不少于2w.,抗生素治疗-2,几项临床研究对单用头孢噻肟与氨苄西林加氨基糖苷类的临床疗效作了比较, 参加的临床病例以大肠杆菌与链球菌属细菌感染为主结果：头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显较低。头孢噻肟抗菌谱包括了98 %的菌群, 没有肾毒性, 每8h静脉注射2g. 内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效, 如氨苄西林加舒巴坦以及阿莫西林加克拉维酸等均可获得较好的临床疗效,抗生素治疗-3,配合全身用药，腹腔内可注入抗生素可以提高疗效.腹腔内用药可给予氨苄青霉素(24g), 头孢曲松(12g),每日或隔日一次, 待腹水常规检查为漏出液时停药.,欧洲SBP的预防-1,肝病较轻的患者，可口服诺氟沙星或其他喹诺酮类药物来预防SBP一项RCT显示，在有严重肝病、腹水蛋白 15 g /L 且既往无SBP 病史的患者中，诺氟沙星( 400 mg /d) 可降低发生SBP 的风险并改善生存率对于中度肝脏疾病、腹水蛋白浓度 15 g /L 且既往无SBP 病史的患者，喹诺酮类药物在预防SBP 或改善生存率方面的效果尚未明确,欧洲SBP的预防-2,预防性抗生素治疗可降低SBP 复发风险诺氟沙星( 400 mg /d，口服) 是首选治疗药物替代的抗生素： 环丙沙星( 750 mg /周，口服) 复方新诺明( 800 mg 磺胺甲恶唑和160 mg 甲氧 苄啶，1 次/d，口服) ，但证据不如诺氟沙星充足调整肠道微生态环境等措施, 维护肠道屏障功能, 有望预防SBP的发生,欧洲无并发症腹水的管理-1,适度限钠是腹水管理的一个重要组成部分( 推荐钠摄入量为80 120 mmol /d，相当于每天摄入4. 6 6. 9 g 食盐) 没有足够证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分，亦无数据支持对血钠浓度正常的腹水患者进行液体限制首次出现2 级( 中度) 腹水的患者，应接受醛固酮拮抗剂治疗( 如单用螺内酯) 螺内酯的初始剂量为100 mg /d，如无应答，应逐步增加剂量( 每7 天增加1 次，每次增加100 mg) ，直至最大剂量400 mg /d,欧洲无并发症腹水的管理-2,对于醛固酮拮抗剂无应答( 定义为每周体质量下降 2 kg) 的患者或出现高钾血症的患者，应该逐步加用呋塞米( 从40 mg /d 开始，每次增加40mg，最大剂量160 mg /d) 第1 个月内应进行严密的临床和生化监测对于腹水复发的患者，应给予醛固酮拮抗剂+呋塞米的联合治疗，药物剂量应根据应答的情况逐步增加,欧洲无并发症腹水的管理-3,在利尿剂治疗期间，每日体重降低的推荐高限: 无水肿者为0. 5 kg，有水肿者为1 kg长期治疗的目标是以最低剂量的利尿剂维持患者的无腹水状态一旦腹水基本消退，应尽可能减少利尿