手足口病防治知识培训班讲稿

手足口病,吕梁市疾控中心孟国昌,手足口病,手足口病是由多种病毒引起的急性传染病，多发生在小儿，尤其婴幼儿。主要症状是发热伴有手、足、口腔等部位的疱疹。,手足口病,是以发病部位命名的疾病，但它的危害远远不止于皮肤黏膜的损害。严重病例发展迅速，可侵害神经系统，并引起神经源性肺水肿、呼吸循环功能衰竭。,流行概况,2011年全国共报告1619706例，1165例重症，509例死亡。2011年我市共报告2383例，发病率63.94/10万，无死亡病倒。2012年至10月底共报告发病2057例,重症11例，死亡2例。,2011年全市共检测标本114份，其中CoxA16 阳性59份，阳性率51.75%,。EV71阳性4例，阳性率4.51%，其他肠道病毒阳性25例，占21.93%，总阳性率77.19%。,2012年共检测标本69份，EV阳性50份，阳性率72.46%，EV71阳性45份，阳性率65.22%，CA16阳性3份，阳性率4.35%。,流行环节和特征,1、传染源患者和隐性感染者流行期主要是患者。发病12周咽部排毒 15周粪便排毒疱疹中的液体带有大量的病毒,流行环节和特征,2、传播途径粪-口传播密切接触传播咽分泌物、唾液经飞沫传播,流行环节和特征,3、易感人群人群普遍易感，可获得免疫性。隐性/显性为100:1；成人多通过隐性感染获得抗体儿童为易感者，3岁者占85%95%。,流行环节和特征,4、流行方式无地区性无季节性(有高发季节)家庭散发和家庭暴发均有传播方式复杂23年流行一次,病原学,引起手足口病的病原很多。主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。最常见的是柯萨奇A16型、肠道病毒71型(EV71)。,手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。 极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。,临床表现,“四不像”不像蚊虫咬、 不像药物疹、 不像口唇牙龈疱疹、 不像水痘“四不” 不痛、不痒、 不结痂、不留疤,皮疹的特征,严重并发症,中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。,NPE,神经源性肺水肿是致死的主要原因。一旦发生死亡率达80%100%早期诊断是减少死亡率的根本保证,NPE发病机理假说,CNS损伤 脑干 视丘下部 延髓孤束核 神经兴奋、儿茶酚胺增高、血管收缩血压增高 大量血液进入肺循环、体液滞留在肺组织 肺水肿,NPE发病机理假说,CNS损伤使受体受体兴奋性失调。导致（1）钙内流（2）中性粒细胞趋化增强产生过量氧自由基（3）内皮素增加（4）神经肽释放血管内皮系统损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，肺水肿加重。,实验室,1、末稍血白细胞2、血生化检查 ALT AST CK-MB升高。重症病例血糖可升高。3、脑脊液检查 外观清亮 压力增高 WBC增高 蛋白轻度增高 糖、氯化物正常。4、病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到 EV71病毒。5、血清学检查 特异性EV71抗体检测阳性。,物理学检查,1、胸片2、磁共振 脑干 脊髓灰质损害为主3、脑电图 弥漫性慢波 棘（尖）慢波4、心电图 无特异性改变。有ST-T改变5、超声心动图 左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二、三尖瓣返流,临床诊断病例,1、普通病例2、重症病例若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,临床诊断标准,1、发热、手、足、口、臀出现丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。有些不发热。（2、部分病人仅有皮疹或疱疹性咽峡炎。）2、重症病人可出现神经、呼吸、循环受累的表现。末稍血WBC增高、血糖增高及脑脊液改变、脑电图、核磁共振、胸部X线、超声心动图可有异常。,实验室确诊病例,在临床诊断的基础上，EV71、COXA16核酸检测阳性；分离出EV71、COXA16病毒或其他可引起该病的病毒。EV71或COXA16IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。,聚集性病例,1周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5例及以上手足口病病例；或同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病病例；或同一自然村发生3例及以上手足口病病例；或同一家庭发生2例及以上手足口病病例。,高危因素,年龄小于3岁；持续高热不退；精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；呼吸、心率明显增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压或低血压。末梢血WBC明显增高；高血糖；,早期发现NPE,CNS损伤后数小时或数天内出现NPE。当发现下述情况时需注意：1、烦躁、气促、心率增快、发绀。2、咳嗽、肺部啰音、咯血、呼吸困难。3、血气氧分压下降，血氧饱和度下降。4、X片：肺炎、肺水肿、肺不张。,处置流程,认真问病史普通病例门诊治疗，告之家长随诊情况。3岁以下、持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以上留观。留观期间发现心、肺、脑等变化时，立即住院。48小时病情好转的解除留观。,处置流程,具备以下情况之一的住院：1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。3、呼吸浅促、困难。4、苍白、冷汗、心率增快或减慢、末梢循环不良。有3、4条之一收ICU。,治疗,普通病例1、一般治疗 隔离免交叉、 休息保体力 、饮食要清淡、 护好口足手。2、对症治疗 发热、呕吐、腹泻给予相应处理,治疗,重症病例（N）1、降颅压 甘露醇0.51.0G/Kg/次 速尿 、限入量2、静点高丙球 总量2G/Kg，25天给3、酌情用糖皮质激素治疗4、对症降温、镇静、止惊5、监护,治疗,控制颅内高压： 限制入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予；酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量： 甲基强地松龙1-2mg/(kgd)；氢化可的3-5mg/(kgd)； 地塞米松0.2-0.5mg/(kgd)，分1-2次。 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,治疗,重症病例 （心肺衰竭）1、保持呼吸道通常，吸氧；2、确保两条静脉通道，监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度；3、呼衰 气管插管，正压机械通气，建议小儿呼吸机初调参数：氧浓度80100%，潮气量68毫升/公斤，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，2040次/分。随时调整,治疗,4、维持血压稳定的情况下限制入量；5、头肩抬高1530度，导尿（严禁压迫膀胱排尿）6、药物治疗（降颅压药、激素、高丙球、血管活性药、果糖或磷酸肌酸、抑制胃酸、退热 、胰岛素、止惊、抗生素、米力农、利尿药等）,治疗,保持呼吸道通畅，吸氧确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量 6-8ml/kg左右，然后根据血气随时调整呼吸机参数在维持血压稳定的情况下，限制液体入量头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）,治疗 （恢复期）,1、防止并发呼吸道感染2、促进脏器功能恢复3、康复治疗或中西医结合治疗,影响愈后的关键点,1. 脑炎： 轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。2. 中枢性循环衰竭：心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功。3. 肺水肿晚期：皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片见双肺大片浸润影，病死率80-100。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。,手足口病监测,（一）疫情报告。1个案报告。各级各类医疗机构应按照中华人民共和国传染病防治法和传染病信息报告管理规范的有关规定，对符合病例定义的手足口病病例进行报告。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报，未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。,2聚集性病例报告。托幼机构和学校、医疗机构发现手足口病聚集性病例时，应以最快的方式向县（区）级疾病预防控制机构报告。,3. 突发公共卫生事件报告。局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照突发公共卫生事件应急条例、全国突发公共卫生事件应急预案、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。,（二）病原学监测。各省区市卫生行政部门要组织医疗卫生机构开展病原学监测，了解病原动态分布变化。所有重症和死亡病例均需采样。此外，以县（区）为单位，每月最少需采集5例首次就诊的普通病例标本；当月县（区）病例总数少于5例时，全部采样。,以省（区、市）为单位,在手足口病流行年份中每年至少采集20对EV71 和10对CVA16感染的手足口病患儿的双份血清,以阐明和分析EV71和CVA16感染后IgG和IgM抗体的动态变化，评价血清学抗体试剂盒的敏感性和特异性。,所有病例的采样均由医疗机构完成，及时送至县（区）级疾病预防控制机构或指定的检测机构检测。检测机构将实验室检测结果于24小时内反馈给县（区）级疾病预防控制机构；县（区）级疾病预防控制机构接到结果后，于24小时内对检测病例的传染病报告卡信息进行订正，将其病例类型订正为“实验室诊断”，并在“实验室结果”处补填肠道病毒病原学分型信息。,（三）监测信息分析与反馈。各级疾病预防控制机构要每日对网络直报系统进行浏览，及时对报告的病例进行审核、查重、订正等工作，定期对监测数据进行分析，判断发病趋势，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现重症及死亡病例时，要及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告，并定期向下级疾病预防控制机构和医疗机构反馈疫情分析信息。,预防控制,（一）现场调查处置。发现手足口病聚集性病例、重症或死亡时，县（区）级及以上疾病预防控制机构要立即组织开展现场调查处置。,1流行病学调查。（1）聚集性病例调查：了解聚集性病例的临床表现、流行特征，以分析流行因素，为采取防控措施提供依据。要对首发或指示病例开展流行病学调查，填写手足口病个案调查表（附件2）。,（2）重症或死亡病例调查：详细了解病例的基本信息、临床症状、发病就诊治疗过程、感染传播情况、病原检测结果，以分析重症及死亡病例的主要危险因素，填写手足口病重症或死亡病例个案调查表（附件3）。调查结束后，各省级疾病预防控制中心应将结果录入统一数据库，报送中国疾病预防控制中心。,（3）专题调查：根据当地手足口病疫情特点及流行特征，可开展专题调查，以了解当地的主要传播方式以及感染危险因素等，为制定干预措施提供依据。专题调查的方案及其内容，应根据调查目的专门设计。,（4）医疗机构要协助疾病预防控制机构对病例进行流行病学调查。,2传染源的管理。患儿应及时就医，并遵医嘱采取居家或住院方式进行治疗。居家患儿，家长或监护人应在社区（村）医生的指导下，密切关注患儿的病情变化，如发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时，应立即送医院就诊，同时，要尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周。,乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站等负责本辖区居家治疗的手足口病患儿的随访工作，掌握居家治疗患儿的病情进展情况。,3标本采集和检测。（1）所有重症和死亡病例均要采集标本，可以采集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组织标本。聚集性病例至少要采集2例病例标本开展病原学检测。,（2）医疗机构负责样本采集，疾病预防控制机构应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。（3）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技术条件时，及时送上级机构进行检测,4消毒措施。病家、托幼机构和小学的消毒应在当地疾病预防控制机构的指导下，由单位及时进行消毒，或由当地疾病预防控制机构负责对其进行消毒处理。医疗机构的消毒由医疗机构安排专人进行。消毒方法参见消毒技术规范（2002版）和手足口病疫源地消毒指南（附件4）。,5健康教育。,（二）重点人群及重点机构的预防控制措施。为降低人群手足口病的发病率，减少聚集性病例，避免医院感染，各地要做好以散居儿童为主的重点人群和以托幼机构、医疗机构为主的重点场所的预防控制工作。,1散居儿童的预防控制措施。（1）饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手；（2）婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒；注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；（3）婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；,（4）本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；避免接触患病儿童；（5）儿童出现发热、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊；（6）居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染；父母要及时对患儿的衣物进行