膝关节百老汇

主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,膝关节手术前X光片拍摄的要求是什么？膝关节术前摄片标准正侧位、轴位，有条件全长下肢片，如有困难，以膝关节位中心尽量扩大拍片范围。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,哪些患者在选择做表面置换膝关节时需要慎重？一.年龄的选择： 传统观念认为人工关节置换年龄为60-80岁之间，但随着假体材料（不锈钢钴铬钼合金钛合金）及设计的改进(从固定半月板到活动板月板GEMIN MKII），医生的理解及手术经验的提高，病人对生活质量的要求，年龄已经不再是人工关节置换的问题（从骨垢闭合90岁的病人都可以作为人工关节置换的适应人群）。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,二.适应症的选择：严重的膝关节疼痛无痛行走小于500m，x-ray提示 有明显关节间隙改变，经系统保守治疗三个月以上无明显好转且病人有强烈的治疗欲望。（不明原因的膝关节疼痛应先查明病因后再作治疗方案）三.人工表面膝的禁忌症：1.全身情况：严重的神经精神疾病，重度的心、脑、肺功能不全者，糖尿病控制血糖不佳者，存在其他感染病灶或潜在感染病灶者。2.专科情况：严重的屈膝挛缩畸形、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退，长时间融合与功能位且无痛。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,膝关节表面置换术前医生应告诉患者什么？患者应该知道什么？那些是手术不能达到的？那些是要经过患者自己努力才能达到的？1人工关节置换假体和正常关节时有区别的，功能不能完全恢复至正常，数年后由于关节假体的磨损，病人骨质的变化，有可能存在着二次翻修的手术。大多数翻修时间在术后十年以后。2.术后要在康复医生的指导下配合进行康复训练，经过正规的康复训练ROM可达到0-90度。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,3.手术本身是一种创伤存在着并发症的可能（感染、下肢DVT、术中血管神经损伤等）。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,为什么术前、术后都要摄髌骨轴位片？一、可以充分了解髌骨关节之间的软骨情况。（是否需要进行髌骨关节置换）二、 可以充分了解髌骨关节之间的关系（髌骨倾斜角、髌骨释宜角）如存在 subluxation.术中是否需要外侧松解以确保髌骨轨迹活动正常。,主题1-术前设计与手术入路,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,二次手术的入路与患者以前手术入路的关系如何，如何选择二次手术的入路？一、以前有过膝关节手术的病人。纵行内或外侧弧形切口：一般可沿原切口，这样可以避免造成新旧切口之间血运较差的“皮肤岛”，影响皮肤存活。横行切口或髌下弧形切口：通常可以选择膝前正中切口，一般不会增大疤痕。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,二、以前有过多次手术切口瘢痕的应该选择最内侧的切口进行手术，膝关节内侧的血运相对较丰富，相对不易出现皮瓣坏死。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,胫骨髓内定位的进针点和进针的方向如何确定，使用髓外装置定位时，怎么使定位更准确？需要注意什么？一、胫骨进针点：与胫骨平台中线的中前1/3或ACL止点处。二、注意事项：骨锥要与髓腔相对，可在开口处摇摆钻头适当扩大开口处。髓内定位导向器，尽可能插入深。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,三、使用髓外定位装置时，要将髓外定位导向对准胫骨结节内侧，沿胫骨嵴、胫前肌，经踝穴中点至第二跖骨。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,什么是正常的力线，什么是不正常的力线，术前如何测量？所谓下肢力线即从股骨头中点经踝穴中点至第二跖骨的连线，与股骨解剖轴线成平均6度夹角，与正中垂直线9度夹角。术前X-ray定位，下肢全长片,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-术中处理,术中如何保护髌韧带？,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,万一切断侧副韧带，如何修复，能否修复后继续手术？在人工表面膝关节置换术的软组织松解中，如侧副韧带被切断，是不能够进行修复的，这个时候我们就应该重新选择稳定型假体。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,如患者膝关节活动范围小，僵直膝，需要切断髌韧带，如何切？如何修复？,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,显露过程中，如何保护内侧副韧带，相关器械的使用？原则：1.内侧副韧带的松解紧贴骨面，纵型向下，内翻畸形严重者可一直松解至鹅足腱。2.由于内侧副韧带股骨部分附着较少，所以通常不做股骨部分的剥离。3.在胫骨平台截骨时应该充分保护，可用两把Hoffman拉钩，分别插在胫骨平台的内外两侧。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,髌前脂肪垫如何切除，切一半还是切更多？观点一：在手术显露过程中，阻挡视野的部分可切除，其余部分不做特殊处理。观点二：在手术显露过程中，把髌前脂肪垫完全切除，这样避免了术中髌前脂肪暴露时间过长，术后纤维化，引起髌前痛的发生。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,显露中髌骨难以外翻，如何处理？一、常规切口正中入路翻转髌骨最容易。二、内外侧胫骨平台前方的松解。三、实在难以翻转时我们可以行预先胫骨结节的结骨，术后我们在将其重新固定。要点：胫骨结节下2-3毫米开始，要保持结骨的一定厚度（节结下3毫米），以避免术后固定困难。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,四、V-Y形入路(Coonse-Adsms入路)：此种切口适用于股四头肌腱长期挛缩，屈曲严重受限，以及再次置换的病例，可避免胫骨节结的撕脱。但由于术后早期股四头肌乏力会出现伸展滞缺，影响术后功能锻炼，经过专门训练一般可在6个月后才能恢复正常。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,关闭伤口时，胫骨结节前较难关闭，在入路时如何考虑？由于膝关节囊在胫骨节结处已经变得比较薄弱，所以在常规行内八字缝合即可无需做其他特殊处理。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,如何防止膝关节手术后皮肤坏死？膝关节由于表面皮肤比较薄弱，很少肌肉组织的覆盖，所以比正常血运较差，术后容易引起皮瓣坏死。一、深筋膜上不做分离，在膝关节置换术中不用电刀或关节囊外不用电刀。注意术中挟持皮肤肌皮下组织时应轻柔，拉钩的摆放不要压住皮肤时间过长。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,二、以前有过膝关节手术的病人。纵行内或外侧弧形切口：一般可沿原切口，这样可以避免造成新旧切口之间血运较差的“皮肤岛”，影响皮肤存活。横行切口或髌下弧形切口：通常可以选择膝前正中切口，一般不会增大疤痕。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题1-术前设计与手术入路,三、以前有过多次手术切口瘢痕的应该选择最内侧的切口进行手术，膝关节内侧的血运相对较丰富。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,膝关节表面置换术后髌骨脱位的原因是什么？一、软组织问题：1.髌骨外侧支持带过于紧张。2.术中的过度外侧松解。二、截骨或假体问题：1.股骨截骨外旋过大，造成外髁过低。2.胫骨假体安放过度内旋。3.股骨假体的设计髌骨滑车沟过浅、过窄、过短或髁间窝与滑车交界处过于陡直（GEMINNI MKII改进后的髌骨滑槽更长，更宽、更平滑, 更接近于正常髌骨滑槽的解剖）。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,置换髌骨，如何置换？髌骨的厚度亚洲人平均厚度位23mm。首先要了解置换髌骨假体的厚度，去除假体的厚度应大于13mm，过薄容易造成骨折。置换过程中髌骨周围骨赘的清除和髌骨的固定尤为重要。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,不置换髌骨，如何处理髌骨？髌骨及膝前的感觉支配主要取决于内侧的隐神经，所以隐神经的切断是处理不置换髌骨同时解决膝前痛的重要手段，以及翻转髌骨后延髌骨边缘用电刀做环形烧灼也是有效的办法。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,髌骨置换和不置换，各有何利弊？膝关节表面置换术后髌前痛发生的原因？一、1.髌骨置换：优点彻底解决了髌股关节的机械性磨损；充分解决了膝前痛的发生。潜在问题髌骨置换很大的减少了髌骨的厚度，术后容易发生骨折且处理比较困难；髌骨置换增加了膝关节髌骨脱位的几率，对手术医生要求高；髌骨假体的松动（随着假体材料的改进及设计的提高这些问题的发生也在渐年降低）。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,2.不置换髌骨：优点减少了髌骨关节出现的问题（松动、骨折、脱位），通过切断隐神经及环烧髌骨解决了髌前痛的发生。潜在问题髌骨关节的继续机械磨损，乃至加重磨损；隐神经被切断后膝前方感觉麻木。二、膝前痛的发生原因：1.髌骨压力增高；2.髌骨坏死；3.髌前脂肪垫的纤维化。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,严重内翻畸形，松解时注意哪些问题？膝关节内翻畸形大致可分为轻、中、重三度：1.轻度术中先清理股骨和胫骨内侧、内后侧的骨赘，在胫骨近端距关节面月1-2cm范围内自骨膜下剥离包括关节囊、内侧副韧带深层等软组织进行松解。2.中度需进一步扩大胫骨侧软组织松解的范围。由于内侧副韧带浅层纤维与关节囊、鹅足腱组均有交织，完全剥离浅层对内侧膝关节的稳定性影响较小，但如果从股骨髁附着处进行剥离，情形就截然相反了。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主体2-内翻畸形松解与髌骨处理,因此，从胫骨侧进行软组织松解是膝内翻矫形的重要原则之一。松解时应反复检查内外侧韧带的张力，以判断是否需要进一步松解。特别是存在屈曲畸形时，可松解半膜肌和关节囊的后内侧角，甚至附加鹅足腱组松解。经过上述彻底的松解，在胫骨近端内后方几乎无软组织附着。有时膝关节内翻畸形仍得不到矫正，或者内翻畸形能被动纠正，但出现外侧副韧带松弛现象，此时应检查是否由于后交叉韧带的得挛缩所至，必要时可切除后交叉韧带。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,3.重度：常有外侧副韧带过伸因此单纯依靠内侧副韧带松解来实现内外软组织平衡十分困难，甚至是不可能的。因此对这些特殊病例有时需要进一步施行外侧副韧带紧缩术，特别是有膝外侧半脱位的情况下。根据紧缩部位的不同，大致有下列两种方法：外侧副韧带远端紧缩术；外侧副韧带近端紧缩术。通常选择可旋转稳定型膝关节。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题2-内翻畸形松解与髌骨处理,髌骨的位置. 高位，低位在术中有何影响？如何处理？我们知道髌骨是体内最大的籽骨，籽骨主要是起到对肌肉或韧带的连接杠杆作用，如果膝关节置换术后出现了高位、低位髌骨，也就造成了杠杆支点的改变，造成伸膝装置无力。为了防止出现高位、低位髌骨的发生，术中尽少量的对胫骨和股骨的截骨，尽量保持原有的Joint Line.,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,胫骨平台的截骨厚度多少是理想的？不应该超过多少？为什么？膝关节置换的原则是尽量减少截骨量，胫骨平台的截骨厚度是取决于假体厚度而来的，但在术中在软组织充分松解平衡依然出现伸直、屈曲位的紧张时我们可以适当增加胫骨的截骨量，但一般不超过2.0mm,造成Joint Line的下移，出现低位髌骨及侧副韧带不稳等一系列问题。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,股骨截骨何时多截一些？何时少截一些？一、在人工膝关节置换手术中，如果屈曲挛缩畸形在充分软组织松解、PCL松解后仍然不能纠正，这时我们可以适当增加股骨的截骨量来纠正屈曲挛缩畸形，其标准位4度增加1mm的截骨量。但一般最多不超过6mm。二、何时少截？,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,手术中后髁截骨时应注意什么？后可截骨时注意不要把腘斜肌腱截断，腘斜肌腱在膝关节运动中起着较重要的旋转稳定作用。避免暴力所至后方血管神经损伤。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,胫骨截骨时截骨量的选择，截骨时如何确定截骨的方向?首先确定胫骨解剖轴即为下肢负重轴线，胫骨的截骨平面应该与胫骨轴线相垂直。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,如何松解内侧副韧带，有何技巧？如何松解外侧副韧带，有何技巧？一、内侧副韧带的松解应该以胫骨附着部分为主，由于股骨部分附着较短，故一般不松解股骨附着部分。切忌纵向沿骨膜进行松解。二、外侧副韧带的松解应该在股骨附着部分，因为外侧附韧带止点在腓骨小头上术中一般无法显露，考虑到膝外侧有腓总神经经过，而且韧带、关节囊、筋膜的附着亦有所不同，故外侧附韧带的松解在股骨部分。内外侧附韧带的松解是截然不同的。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,后交叉韧带如何松解？如何避免松解中造成后交叉韧带失效和不足？一、1.点状松解2.“Z”型松解。二、后交叉韧带的特性是松解不够不起作用，稍松解过量就丧失了功能，绝大多数学者认为应该松解在26%时刚好。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,在两难之间，如何选择股骨假体的型号的大小？膝关节置换假体选择的原则是宁小勿大，所以如果遇到选择股骨假体在两难之间的情况我们还是选择小的型号。如果选择大的假体，假体的边缘突出骨边缘，对周围软组织磨损、剪切，引起术后的疼痛。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,不同程度外翻畸形时的松解顺序？外翻畸形的矫正原则与内翻畸形一样，只是由于解剖结构的不同，在具体操作方法上有所区别。考虑到膝外侧有腓总神经经过，而且韧带、关节囊、筋膜的附着亦有所不同。因此矫正外翻畸形应从股骨侧进行。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,外翻畸形通常可分为三种类型：I型，内侧关节囊、韧带等软组织结构正常。该型最为常见，占膝外翻总数的90%-9 5%。II型，内侧关节囊、韧带、等过度拉伸，强度减弱，占5%-7%。III型，多由膝内翻过度矫正、外侧平台侵浊磨损、塌陷骨折引起，胫骨关节面严重外翻，但膝内外侧关节囊韧带结构保持正常。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,I型的治疗：可采用常规的手术入路,在切开关节囊前先做膝关节被动屈伸运动，及侧方应力试验，初步检查髂胫束、腘肌腱、外侧副韧带、后外侧关节囊、腓肠肌外侧头和股二头肌等紧张度，判断是否有松解的必要。通常松解的顺序是：髂胫束、外侧副韧带、然后是腘肌、后外侧关节囊，对同时有屈膝畸形的必要时可进一步松解腓肠肌外侧头。固定性外翻畸形超过10度，会出现PCL的挛缩，因此有些病例单存依靠松解关节囊韧带并不能完全矫正外翻畸形，对此刻切断PCL。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,II型的治疗：对充分松解外侧关节囊，韧带、甚至切除PCL仍不能达到膝关节内外侧平衡，或者内侧副韧带本身已经有严重松弛者应考虑内侧关节囊、韧带结构紧缩术，这也是与I型治疗方法的主要区别所在。III型的治疗：并非所有的膝外翻病例都需要人工膝关节置换治疗，选择病例应十分慎重，需考虑病人年龄、术后对活动度的要求、膝内外侧间隔受累情况等。严重膝外翻的处理是人工膝关节置换一个非常棘手的问题，通常需要,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,胫骨内外侧同时软组织松解重建，截骨内固定、股骨髁侧软组织重建等。 综合考虑一般严重的外翻畸形应进行旋转稳定型膝关节假体。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,伸直间隙紧张，什么原因，如何处理？屈曲间隙紧张，什么原因，如何处理？伸膝间隙紧张多是由于股骨的远端截骨量不足所致，应适当增加股骨远端的截骨量来调整。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,纠正高度屈膝畸形的常用方法有哪些？骨质疏松的患者在术中要特别注意什么？一、内外侧副韧带的松解、 PCL的切除、股骨和胫骨后外侧关节囊的松解、增加股骨远端截骨量（4度增加1mm，最多不能超过增加6mm）。二、一般高屈曲挛缩的病人应选用RK假体。三、注意防止骨折发生。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,膝关节表面置换术中骨缺损的处理方法都有哪些？那种方法最为常用?三种办法：1.骨水泥填充（不能大于5mm) 2.植骨。3单侧聚乙烯垫片。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,INSALL ，WHITE side 线的临床意义？术中定位于股骨截骨。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题3-术中截骨与松解,前后交叉韧带的对于膝关节运动的作用？ACL的作用：1.限制胫骨过度前移；2.限制膝关节过伸；3.限制伸膝位的侧向活动4.限制胫骨的旋转。PCL的作用：1.限制胫骨的过度后移；2.限制膝关节过伸；3.限制伸膝位的侧向活动4.限制膝关节的旋转。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题4-假体安装与测试以及术后处理,如何评价松紧度？ 伸屈膝间隙等宽，假体安装后纵向加压应有3度过伸。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题4-假体安装与测试以及术后处理,有的学者提出胫骨假体应略向后外方向放置，有何意义，是否每种假体都应如此？,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题4-假体安装与测试以及术后处理,股骨假体有3度的外旋角度，术中如何确定？有何意义？INSALL 、WHITE side、后髁连线、截完骨的胫骨平台做参照。外旋截骨减少了股骨外侧髁的截骨量，由于生理解剖决定了胫骨截骨时外侧平台截骨量多于内侧平台，以保持最后的平衡。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题4-假体安装与测试以及术后处理,各部分假体的安放顺序是什么？为什么？ 根据各公司产品设计理念不同，所以假体安装的顺序略有不同。（以德国Link GEMINI MK II为例先胫骨然后装入聚乙烯垫片，最后安装股骨）。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题4-假体安装与测试以及术后处理,选择不保留后交叉韧带的后方稳定型假体的指征是什么？在膝关节长时间处于内外翻、屈曲挛缩畸形时，往往就会伴有不同程度的PCL的挛缩。在充分的软组织松解后，膝关节的畸形仍然不能被纠正，这个时候就应该考虑切断PCL来纠正畸形。在切断PCL后，就应该选择带有后方稳定型的表面膝关节假体。,主题讨论 请围绕主题,畅所欲言 各取所需,主题4-假体安装与测试以及术后处理,胫骨假体后倾有何意义？胫