2012年全员培训临床内容--龙岩市麻精神药品培训班-癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用

1,癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用,龙岩市卫生局,2012年龙岩市医疗机构麻精药品管理与临床合理应用全员培训班,2,关于癌痛NCCN内容简介WHO三阶梯镇痛原则癌痛的评估阿片类药物的应用奥施康定简介癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理阿片类药物不良反应的防治,内 容,3,1、关于癌痛,4,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,既往观念,现在观念,早期,中期,晚期,5,姑息止痛治疗走向前台配角变主角,6,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,7,癌 痛,癌痛是恶性肿瘤相关性疼痛，与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,8,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,9,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，剂量普遍不足给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛,10,2、NCCN内容简介,11,NCCN成人癌痛指南目录,NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗 -滴定 控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换药物不良反应防治后续随访,NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊,12,NCCN成人癌痛指南主要内容,筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗非药物治疗(心理干预、物理治疗和患者与家属宣教等)特殊疼痛的处理,13,NCCN成人癌痛指南关 键 点,强调全面癌痛评估注重阿片类药物滴定坚持阿片类药物口服原则重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗,14,3、WHO三阶梯镇痛原则,15,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,16,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 口服 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 口服 按时给药 按阶梯给药 二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,17,WHO三阶梯止痛治疗原则,口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节,对乙酰氨基酚或非甾体消炎药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,18,18,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,难治性疼疼痛,返回,19,4、癌痛的评估,20,癌症疼痛评估要点,强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,21,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),22,疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,返回,23,5、阿片类药物的应用,24,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,25,为什么不推荐用杜冷丁?,止痛作用欠佳 等效止痛剂量 口服 胃肠外（IH) 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱,26,止痛治疗基本药品,轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 羟考酮缓释剂，神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,27,镇痛药初始用药方法,轻度疼痛( 13 ) 单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类即释剂睡前可加倍服药,28,中度疼痛(4-6)1. 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ATC 2.5-7.5mg PO q2h PRN2. 吗啡缓释片 10-20mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN 羟考酮缓释片5-10mg q12h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN,29,重度疼痛（7-10）1.吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN2.吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN,3.羟考酮缓释片10-15mg q12h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN,30,阿片类药物的滴定,如前所述使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量；根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂量计算下一天用量；剂量增加的速度应参照症状的严重程度：疼痛评分7-10，考虑增量50%-100%疼痛评分4-6，考虑增量25%-50%疼痛评分1-3，考虑增量25%,31,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗；剂量选择: 一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一,32,阿片类药物的维持,找到良好控制疼痛的剂量后最好用缓释片来维持止痛。减少服药次数；让血药浓度更加稳定；提高患者顺应性。,33,阿片药物的转换,阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；阿片转换的步骤：计算24h总量；计算等效剂量； 根据疼痛控制情况决定实际用量；计算单次剂量。,34,阿片类药物给药方式,按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。,35,阿片类药物给药途径,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,36,6、盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）,37,奥施康定片独特ACROCONTIN控释技术：双相释放模拟图,38,奥施康定:快速吸收、持续释放,Mandema JW, et al. Br J Clin Pharmacol 1996,38%的奥施康定保证46分钟即起效，快速镇痛，随后62%的药物持续释放12小时，因此能够持续镇痛,39,羟考酮与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,40,奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡,对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体 激动剂）的效果优于吗啡（受体激动剂 ）,* 与安慰剂相比# 与吗啡相比,Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36,41,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定片有效缓解各种性质癌痛,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究,返回,42,奥施康定片-剂量滴定方便快捷,奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整,43,正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；简易疼痛强度分级法(VRS)为级。疼痛无法入睡或入睡后痛醒,对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定,中度慢性疼痛的定义：,44,从10mg Q12h ，开始,如何应用奥施康定 治疗中至重度癌痛？,初始剂量的确定：,* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药,未用过二、三阶梯镇痛药的患者,可参考剂量转换表确定初始剂量,已用二、三阶梯镇痛药的患者,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定,45,从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定12小时 剂量的1/4-1/3,每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定的每次剂量,Titrate,Increase,Manage,Elevate,奥施康定剂量滴定遵循的TIME原则：,如何应用奥施康定 治疗中至重度疼痛？,* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。,46,奥施康定片自始至终，全面镇痛,奥施康定片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；小时内快速起效，小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。,奥施康定片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药,47,7、癌痛的综合治疗及特殊疼痛的处理,48,癌痛的综合治疗,镇痛与副作用防治兼顾阿片与非阿片相结合药物与非药物治疗相结合注重宣教与第一次谈话关注心理因素及宗教信仰,Really a team work,49,特 殊 疼 痛 的 处 理,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素；不伴有肿瘤急症的骨痛考虑NSAIDs或理疗等；神经压迫或炎症试用糖皮质激素；神经病理性疼痛： 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师；预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗。,50,止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术,骨转移疼痛治疗,51,骨转移止痛用药治疗特点阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高,骨转移疼痛治疗,双膦酸盐辅助药,52,药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,NSAIDs和扑热息痛剂量,53,53,难治性癌痛-神经病理性疼痛的处理,阿片类药物仍应做为基础用药。 因为神经病理性疼痛对吗啡等阿片药物虽不太敏感，但仍是有一定效果。目前也没在更好的、能替代阿片的药物。,54,灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d， 个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。多 虑 平 30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d,神经病理性疼痛辅助性药物选用,55,电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid卡马西平100-400mg qd-bid普瑞巴林,神经病理性疼痛辅助性药物选用,56,N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：氯胺酮2-肾上腺素受体激动剂：可乐定其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛,东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛,抗生素能减轻继发感染的疼痛，钾通道调节剂：可达龙、慢心律；钙通道阻滞剂可抑制自发性痛和痛觉超敏。,神经病理性疼痛辅助性药物选用,返回,57,8、阿片类药物不良反应的防治,58,基 本 原 则,阿片类药物：按阶梯给药、循序渐进给药；副反应的筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；个体化治疗：病因、合并症、生存期等。,59,恶心和呕吐-1,病 因,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists ：,昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists ：,阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）,胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,60,恶心和呕吐-2,病 因,药物相关性,阿片类药物：,预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定,61,恶心和呕吐-3,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid,Dexamethasone,持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,？,62,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性,63,防治便秘的药物分类,64,便秘的防治策略-1,积极预防,有效治疗,再评估和随访,多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物,药物干预,非药物措施,Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊,分析原因及程度,明确有无梗阻,查体及辅助检查,甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd,比沙可啶10-15mg qd-tid,保证每1-2日能不费力排便一次！,粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度,药物治疗：,比沙可啶栓 qd-bid,聚乙二醇 1匙 bid,乳果糖