肾移植后高血压的处理

肾移植后高血压的原因及处理,WHO/ISH对血压水平的定义及分类（1999年）,我国普通人群高血压患病率为11.26%，而肾移植患者高血压很普遍。环孢素应用以前，肾移植术后高血压发生率为48%。环孢素应用以后高血压发生率有所增加，术后近期约为90%，稳定期为6070%。,肾移植后高血压的主要危害是影响人/肾存活率,高血压是肾移植后心脑血管并发症的最重要的危险因素之一。后者是肾移植术后尤其是远期主要的死亡原因之一，也是致残的重要原因。因此，高血压是影响肾移植病人成活率及生活质量的一个重要原因。,高血压通过某种机制可直接造成肾脏损害，并可促进和加剧已经发生的肾脏损害的发展，是移植肾慢性失功的主要非免疫学因素之一。,正常血压（ 140/90mmHg）患者的移植肾功能可保持长期相对稳定，而高血压患者则在移植后1、3、5年出现血肌酐逐渐升高。,血肌酐（mg/dL）,移植后年数,H A Koomans et al. Transplantation, 2001; 72: S9-S12,肾移植后高血压的原因,供者传递的高血压原病肾高血钙排斥反应移植肾动脉狭窄移植肾复发性或新发生的肾病免疫抑制剂CsA、激素等原发性高血压及其它继发性高血压如肾上腺疾病移植前长期高血压和动脉粥样硬化红细胞增多症,肾移植术后高血压危险因素,术前高血压、左心室肥大高血压家族史肥胖饮酒老年供者供受体体格大小不匹配右侧供肾缺血再灌注损伤,肾移植后高血压的处理,首先应明确诊断，排除原病肾因素及TRAS。应详细了解病史，认真查体，注意有无移植肾区血管杂音，必要时做开搏通肾图、多普勒超声及血管造影。,肾移植后高血压的治疗,目的：将血压降至正常或接近正常，减少 心脑血管并发症的发生率及死亡率， 保护肾脏功能。目标：没有蛋白尿的患者血压控制在135/85mmHg以下；有蛋白尿的患者控制在125/75mmHg以下。,肾移植术后高血压的治疗应从术前开始,透析期间控制好血压可以减少术后高血压及心脑血管并发症。充分透析药物治疗系统治疗无效的可行病肾切除或肾动脉栓塞,肾移植后应经常监测血压变化，应通过病人教育，使病人了解控制血压的重要性及准确监测血压的方法，熟悉自身血压的规律，并严格按照医嘱服药治疗。,一般治疗,避免钠盐摄入过多适当运动减少精神紧张，保持情绪稳定控制血脂和血糖控制体重戒烟酒,药物治疗,利尿药受体阻滞剂及 受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）扩血管药中药,CCB 有效安全的降压药，在减少卒中方面优于其它 药物，且兼有抗动脉粥样硬化作用。但在减少 冠心病事件及心衰方面不如其它药物。ACEI 在减少心肌梗死及心衰方面优于CCB，而且具 有保护肾功能、减少蛋白尿的作用，对红细胞 增多症也有治疗作用。但在肾动脉狭窄时禁用。ARB 作用与ACEI类相似，但副作用更少。,肾移植术后高血压药物治疗的原则,轻度的高血压可在一般治疗的基础上使用 一种降压药如钙拮抗剂、ACEI或ARB。应选择长效降压药，可减少血压的波动， 保持平稳降压。中重度高血压应选择联合用药个体化用药,药物联合治疗的原则,选择药代动力学和药效学上可以互补的药物；避免联合应用原理相近的药物，如ACEI或ARB与 受体阻滞剂合用联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护减少及抵消不良反应长效和长效的药物联合应用,WHO/ISH 1999年推荐的药物联合治疗方案,利尿剂+ACEI或ARB利尿剂+受体阻滞剂受体阻滞剂+钙拮抗剂钙拮抗剂+ACEI或ARB 受体阻滞剂+受体阻滞剂,对于不能控制的与原病肾有关的高血压，可做原病肾切除或肾动脉栓塞，移植前进行更有利。移植肾动脉狭窄，可采用介入治疗或手术成形。移植肾失功者如高血压不能控制，可切除移植肾或行移植肾动脉栓塞。,免疫抑制剂应用,激素、CsA、FK-506均与肾移植术后高血压有关。FK-506致高血压作用没有CsA强。停用或减少激素和CsA有助于减轻移植后高血压，从理论上讲，FK-506+MMF应是比较理想的方案。使用FK-506的病人排斥反应和高脂血症的发病率减少，对于减少高血压的发生也具有一定的作用。,TABLE 2. Effects of a temporary shift from cyclosporine microemulsion- to tacrolimus-based immunosuppression on blood pressure in renal transplant patients（n=17）,a p0.01.b p0.05.,H A Koomans et al. Transplantation, 2001; 72: S9-S12,Freedom from antihypertensive medication at 1, 3, and 5 years after renal transplantation in patients treated with cyclosporine- or tacrolimus-based immunosuppression(U.S. multicenter tacrolimus kidney study) H A Koomans et al. Transplantation, 2001; 72: S9-S12,Time Posttransplant(years),Patients Free from Antihypertensive Therapy(%),p=0.04,p=0.06,p=0.047,例1. 男，55岁，移植肾失功8个月， 间断肉眼血尿5个月，膀胱镜证实为 移植肾出血。止血治疗无效，行移 植肾动脉栓塞术。术后血尿消失，血 压由术前180200/100130mmHg