CRBSI讲义

导管相关性血流感染（CRBSI）,导管相关性血流感染,流行病学,诊断,治疗,预防,4,1,2,3,流行病学,诊断,治疗,预防,4,1,2,3,CRBSI的流行病学,外周静脉导管的感染率最低位1%，中心静脉导管的感染率最高约10%。在ICU中，留置中心静脉导管者发生血流感染率较未置管者高出2030倍。导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的10%30%，占ICU感染第3位。,Mateer JR, et al. Acad Emerg Med. 1994 ;1(2),病原菌革兰阳性菌：60%70%表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌肠球菌革兰阴性菌：2030不动杆菌假单胞菌真菌：10,Goede MR, Coopersmith CM. Surg Clin North Am, 2009,89(2),外源性因素导管的类型 1 周围静脉导管 2 周围动脉导管 3 中心静脉导管（CVC） 4 中心动脉导管 5 经周围插入的中心静脉导管（PICC）,危险因素,危险因素,外源性因素导管留置的时间,中心静脉导管(CVC)留置时间越长，感染的危险性越大,外源性因素导管留置部位 Rupp,et al. Ann Intern Med,2005（RCT研究）393例CVC导管定值的发生率：锁骨下5%，颈内19%，股静脉39%结论：股静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管,危险因素,危险因素,外源性因素导管留置部位股静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管,外源性因素内源性因素其它,危险因素,CRBSI的诊断,“金标准”？,传统的诊断方法,外周血与导管尖端同时培养，有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15cFU)或定量导管培养阳性(每导管节段103cFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物，且具有相同的抗菌谱，即可诊断为CRBSI。,中华医学会重症医学分会. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南. 中国实用外科杂志，2008,采用不拔除导管的诊断方法,同时取导管内血和外周静脉血做定量培养：当导管内血培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的510倍以上，可诊断；有时当没有外周血培养结果（如样本不可取或者培养阴性）做对照时，若导管内血培养的细菌量100cFU/mL，也可诊断。配对导管内血和外周静脉血培养阳性结果时间比较：当导管内血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上，也诊断为CRBSI。,DTD对于诊断CRBSI的意义采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值敏感性 88.9%特异性 100% Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Clin Infect Dis. 2003,CRBSI的治疗,导管的处理,拔或不拔,导管的拔除,导管所在部位局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)导管保留时间已超过7 d较易感染部位的导管(如股静脉插管)出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性静脉炎等抗生素治疗无效。治疗CRBSI是否需要拔管应根据每个患者的具体情况而定，其决定因素包括患者病情、今后是否仍需中心静脉置管、患者机体免疫状况以及病原体的毒性等。,导管的更换,避免常规更换导管以预防CRBSI。对于非隧道式CVC的感染或疑似感染者，不要通过导引钢丝来更换导管。在没有明显感染证据时，可通过导丝来更换有故障的非隧道式CVC。通过导丝更换导管时，在操作新导管前，必须重新更换无菌手套。,全身抗生素治疗,由于CRBSI出现并发症风险高，无论是否拔除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗。在取得病原学证据前的抗菌治疗主要建立在对可能病原菌的合理推测、当地的流行病学及细菌耐药资料的基础上。一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素。,抗生素的应用时间,凝固酶阴性葡萄球菌致病菌相对弱，建议拔管后抗生素治疗1周。抗生素治疗反应好，无疫低下的心脏瓣膜病可进行短疗程治疗，一般2周以内。金葡菌引起的CRBSI疗程至少2周。MDR-GN的CRBSI，最初2种不同抗生素联合应用7-14天。特殊：CRBSI并感染性心内膜炎或血栓性静脉炎疗程4-6周；骨髓炎6-8周；真菌性感染疗程至临床症状消失且血培养最后一次阴性后2周。,CRBSI的预防,2011年美国CRBSI预防指南,Total 103 recommendations21 category IA37 category IB 3 category IC31 category II11 unsolved issue,Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections，Am J Infect Control，2011，39,医护人员的教育和培训严格无菌操作、操作娴熟选择合适的导管及穿刺部位 尽量选择单腔导管（IB） 抗菌药物涂层导管（IA） 选择锁骨下静脉为穿刺部位（IB） 超声引导下置管（IB）建立监测系统 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策执行正确的无菌护理,Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections，Am J Infect Control，2011，39,CRBSI预防的“集束化策略” （Central Line Bundle）,手卫生（Hand Hygiene）最大限度的消毒屏障（Use of Maximal Barrier Precaution）氯已定消毒皮肤（Chlorhexidine for Skin Antisepsis）首选锁骨下穿刺（Subclavian Site as First Choi