甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症HYPERTHYROIDISM,中山大学附属第二医院内分泌科严励,下脑-垂体-甲状腺轴,正常甲状腺解剖,形态：呈“H”形或蝶形，锥形叶出现率30%50%：位置：气管前方，甲状软骨中部-第六气管软骨环毗邻：颈前肌肉、颈动脉輎、喉返神经、喉上神经、甲状旁腺,甲状腺功能亢进症,概念 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢,甲状腺功能亢进症,概念甲状腺毒症（Thyrtoxicosis） 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环所致一组临床症状群甲亢亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎,甲亢的原因,甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves病) 桥本甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进症 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 滤泡状甲状腺癌垂体性甲亢HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢,Graves病,毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症最常见病因占全部甲亢85%以上发病率先5-50、10万女性多见，4-6.1甲状腺毒症表现、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,GD病因及发病机制,病因和发病机制未完全阐明器官特异性的自身免疫性病遗传（HLA类型：HLA-B5， HLA-B8和 HLA-DR3）环境（感染、应激）诱发,临床表现,甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征,甲状腺毒症表现,高代谢症侯群 怕热、多汗、皮肤温湿易饥多食、疲乏无力、体重下降精神、神经系统多言好动、紧张忧虑、焦虑、失眠、脾气暴躁、震颤、腱反射亢进,甲状腺毒症表现,心血管系统心悸、胸闷、气促窦性心动过速、第一心音亢进、SBP 、DBP 、脉压差增大甲亢心：心律失常、心脏增大、心衰消化系统多食易饥、稀便、肝大、肝功能异常、黄疸,甲状腺毒症表现,肌肉骨骼系统甲亢性肌病；肩胛和骨盆带肌群，无力和肌萎缩甲亢性周期性麻痹；青年男性多见，低血钾重症肌无力造血系统WBC 、LYM、血小板寿命紫癜生殖内分泌系统月经稀少、闭经、男性乳房发育、阳痿,甲状腺肿,Graves病 程度不等、弥漫性、对称性、质地软（或韧）无压痛，甲状腺上下极可触及震颤或血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢多结节自主性高功能腺癌单结节,眼征,单纯性突眼：交感神经兴奋性增高浸润性突眼（Graves眼病（GO） 眶后组织自身免疫炎症与甲亢同时、或先于或后于甲亢症状,眼征,单纯性突眼突眼，=18mmSteIIway征：瞬目减少上眼险挛缩，眼裂增宽Von Graefe征：向下看时，上眼睑下落滞后或不能下落Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起Mobius：辐辏不良,眼征,浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出 突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全,不典型病例（轻症、小儿、老年、妊娠等）,以心脏表现为主，如心衰、房颤消化道症状为主，如厌食、消瘦、腹泻周期性麻痹单侧突眼、眼痛、眼红等眼部症状以糖尿病为主诉以生殖系统表现，如男性乳房发育、月经稀少、闭经、不孕个性行为异常，精神情绪的改变,特殊临床表现,甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠性甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿甲功正常的眼病甲亢性周期性瘫痪,甲状腺危象,甲状腺毒症急性加重诱因；感染，手术、1311治疗等临床表现 甲亢症状的加重 高热、大汗 心律140bpm伴房颤消化道症状；厌食、恶心、呕吐、腹泻CNS症状；烦躁不安、瞻妄、 嗜睡或昏迷,甲亢性心脏病,占甲亢的10%-20%，老年病人多见诊断甲亢诊断成立心脏明显增大、严重心律失常、心力衰竭排除其他心脏病甲亢控制后明显缓解,淡漠型甲亢,多见于老年人起病隐袭，三大临床表现不明显主要表现 乏力、心悸、消瘦 神智淡漠 厌食腹泻 房颤 肌病,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,实验室和其他检查,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查,血清甲状腺激素测定,血清TSH；反映甲状腺功能最敏感指标STSH或UTSH测定时诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查甲亢；降低（小于0.1mu/L） 但垂体性甲亢不降低或升高亚临床甲状腺疾病的诊断,血清甲状腺激素测定,FT3、FT4 激素生物效应成分直接反映甲状腺功能状态不受血中TBG的影响测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用 妊娠、肝病、肾病、服用雌激素、糖皮质激素,血清甲状腺激素测定,TT4、TT3反映功能的良好指标，测定方法稳定在甲状腺激素结合蛋白稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态受TBG的影响 TBG；妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎 TBG；雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素,T3型甲亢 TT3、FT3升高，1311升高且不受抑制 FT4、TT4正常或降低 见于早期、病程中、复发早期T4型甲亢 TT4、FT4升高，rT3升高 FT3、TT3可不高 见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb） TSH受体抗体（狭义TRAb）有商业药盒 TSH刺激抗体(TSAb)测定复杂 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 诊断GD、鉴别甲亢病因重要指判断复发、停药 预测新生儿甲亢,甲状腺影像学检查,超声表现甲状腺均匀对称性增大甲状腺回声减低（淋巴细胞浸润，实质细胞增生并缺乏胶质分泌物）“火海征”、动脉高流速大于70cm/s-提示疾病复发可能性增高（Am j Roentgrnol.166.203-207）疗效监测；甲状腺上下的最大流速于游离T3/T4的下降水平成正比,甲状腺影像学检查,甲状腺摄1311率摄碘率增高，高峰前移影响因素多不能反映病情严重程度和治疗中的病情变化孕妇和哺乳妇女禁用一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢 亚甲炎结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎高功能腺瘤 碘甲亢,甲状腺影像学检查,同位素显像甲状腺结节性质判断高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,甲状腺影像学检查,计算机X线段层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺CT和MRI：清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系眼眶CT和MRI：清晰显示球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤,诊 断,有无甲状腺毒症 测定TSH，血清甲状腺激素测定确定是否甲亢 高代谢症和体征 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 血清甲状腺激素测定确定甲亢病因,诊 断,GD甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大伴浸润性突眼TRAB阳性其它自身抗体阳性胫前粘液性水肿,诊 断,结节性甲肿伴甲亢有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4 ，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节,诊断,自主功能性腺瘤甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4 ，TSH甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影,鉴别诊断,亚甲炎有发炎等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4 ，TSH1311摄取对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4 131I摄取甲减阶段：T3、T4 131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清Tgabt和TPOAB高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢（桥本-过性甲亢） 破坏引起 甲状腺毒症-过性 131I摄取降低,诊断,功能诊断 病因病理诊断 特殊表现和合并症 病情严重程度和危象先兆举例：甲状腺功能亢进症 Graves病 甲亢性肌病,完整诊断,治疗,.无病因治疗.三种疗法 抗甲状腺药物及辅助药物治疗 放射性1311治疗 手术治疗,治疗,一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治疗,针对甲亢治疗 抗甲状腺药物 1311 手术,Graves，甲亢的治疗概况,抗甲状腺药物治疗,硫脲类、咪唑类作用机制 抑制TH的合成：抑制甲状腺过氧化物酶、阻断碘化物成活性碘、影响络氨酸残基碘化、影响欧联 PTU的外周作用：在外周组织中抑制5脱碘酶，抑制T4T3 免疫调节作用：免疫球蛋白 、淋巴因子和氧自由基、TSAb,甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较,作用特性每日需要量投药间期使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在差异,甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较,甲硫咪唑可每日给药1-2次，较低剂量PTU有其特殊的优点可抑制T4向T3的转变，用于甲亢危象的抢救 PTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢。,甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶：依从性比较,无论甲硫咪唑还是PTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为1-2小时。药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，PTU作用12-24小时，甲硫咪唑持续时间更长。药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。甲硫咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTU通常需要每天2-3次给药。,抗甲状腺药物治疗,适应症病情轻、甲状腺肿轻至中度20岁，孕妇，或不能耐受手术者术前准备术后复发放射性1311治疗前后的辅助治疗；特别是老年患者和合并心脏病患者,抗甲状腺药物治疗,常用药物、剂量与疗程 初治期 减量期 维持量期硫脲类 100mg tid 50-100mg/2-4w 25-100mg/d -PTU咪唑类 10-15mg tid 5-10mg/2-4w 2.5-5mg/d -他巴唑,抗甲状腺药物治疗,何时减量:症状明显减轻或消失、血T3、T4正常，6-8w何时停药：总疗程1.5-2.5年，以下指标供参考： 甲状腺小且无杂音 维持剂量小 T3、 T4、TSH正常 T3抑制试验和TRH兴奋试验正常 TG、TM、TSAb转阴,缓解,抗甲状腺药物用作Graves病的基本治疗，病人可取得“缓解”。缓解通常定义为：停止药物治疗后，甲状腺功能的生化指标保持正常1年以上,抗甲状腺药物的治疗期限,一般需要2年ATD治疗甲亢是通过抑制甲状腺素的合成，而非针对病因，即不针对甲亢发病机制的治疗方法甲状腺内有局灶性、多灶性或弥漫性自主区域存在，ATD能够消除甲亢的高代谢状态，然而，甲状腺内功能自主性区域将持续存在，因此伴有高复发率。,治疗期限对病情缓解率的影响,回顾性研究显示，治疗时间延长，缓解率高，如治疗2年，缓解率高于1年4项随机前瞻性研究未能证实该意念6个月与18个月12个月与24个月6个月与12个月18个月与42个月,治疗期限对病情缓解率的影响,在血清FT4和FT3水平正常，但血清TSH水平低的病人中，病情复发的可能性升高。复发通常发生在停药后的最初3-6个月内此后复发率下降，在1-2年后达到平台状态，总复发率大约为50%-60%.在缓解后妊娠的妇女中，大约75%产后Graves病将复发或发生产后甲状腺炎。,药物剂量对甲亢缓解了的影响,抗甲状腺药物有免疫抑制作用，因此设想大剂量可增加甲亢的缓解率一项前瞻性研究：比较大剂量（他巴唑60mg/d或PTU 600mg/d加L-T4或T3补充治疗，维持甲状腺功能正常状态）与传统剂量治疗甲亢，显示大剂量缓解率高于传统剂量。但该研究停药后的随访不到2年,对于大部分Graves病患者，MMI初始剂量15-30mg/d,ATD的副作用,药物的主要副作用轻微不良反应粒细胞减少肝损害ANCA相关小血管炎,轻微不良反应,大约5%的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应（通常为荨麻疹或者斑疹）、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同处理方法：1、在继续用药的同事增加抗组胺药物，可取得缓解2、换另一种ATD，但高达50%的病人可能存在两种药物的交叉反应。出现关节痛时，即使被列为轻微反应，也应立即停止药物治疗，因为该症状可能是严重的暂时性游走性多关节炎（称为“抗甲状腺关节炎综合征”）的前兆。3、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗,粒细胞减少或缺乏的定义,白细胞减少 4.0x109/L中性粒细胞减少 2.0x109/L 轻度2.0-1.0x109/L 中度0.5-1.0x109/L白细胞减少 重度 0.5x109/L血液病诊断及疗效标准 第2版 张之南主编 1998 164-168,粒细胞减少或缺乏,ATD引起粒减或粒缺的确切发生率不清楚，据文献报告该并发症的发生率约为0.3-0.6%MMI和PTU均诱发本症。在例数量多的病例报告中，粒缺（低于500/mm3），的发生率在接受PTU治疗者为37%，接受甲硫咪唑治疗者为35%。至今为止尚无特殊的检查可用预测该并发症的发生粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。,粒细胞减少或缺乏,粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症（低于1500/mm3）进行鉴别，后者见于GD患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。大多数粒缺发生在治疗量最初90天内，但在治疗后1年或数年，也可发生，一些研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，并且死亡率也较高。必须注意，在既往药物治疗无不良事件的情况下仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受ATD治疗时。,粒细胞减少或缺乏,有人认为粒细胞缺乏症由自身免疫介导，免疫荧光和细胞毒分析显示有抗粒细胞抗体。抗中性粒细胞浆抗体可能起作用，因为抗原靶（例如蛋白酶3）可以在中性粒细胞表面表达。抗体对骨髓粒系统细胞增殖的抑制；,粒细胞减少或缺乏,Cooper等复习文献中，50例粒缺 平均发生在1.61月 只有2例在第4个月突然发生，无法预测，这段危险期，即使定期检测血象也不能及时识别。告诉别人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。粒细胞减少可呈剂量依赖性，40mg/d,较40mg/d，发生率增加8.6倍。,粒细胞减少或缺乏的治疗,白细胞减少通常情况下不需停药，减少MMI剂量，加用升白细胞药多可纠正。治疗前粒细胞的减少，因Graves，甲亢本身皆可以引起粒细胞减少，此类情况使用ATD后，粒细胞不但不会减少，反而会逐渐升高。为了避免粒缺发生，应在治疗的第3个月内，每周查白细胞1次。WBC4000密切复查； WBC3000或中性粒细胞1500需停药观察。,抗甲状腺药物治疗,粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-csf）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-csf）3-10ug/kg.d，白细胞恢复正常后即停用。,抗甲状腺药物治疗,药疹 抗组胺药治疗 无效或加重或剥脱性皮炎需停药,ATD致肝功能受损的临床表现,药物性肝损可见于任何年龄段，根据损害程度可表现为：（1）亚临床肝损害病人无相应的症状，仅有肝功能异常，ALT升高幅度为正常上限的3倍以内，持续时间较短。其发生率高达30%（2）显著肝损害病人常有相应症状，如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验检查肝功能持续明显异常。多为进行性加重。发生率约为1%。,ATD致肝功能受损的临床表现,ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内，据报道最早可在服药1天内发生，最长者可在1年后发生。PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示已不同程度的肝细胞坏死为主。 主要变现为转氨酶升高他巴唑肝损害以肝内於胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症。 主要变现为胆红素升高。,ATD致肝功能受损的诊断,药物性肝损害的诊断需满足以下条件：临床及实验室检查肝损害的证据用药与肝损害的时序性，既用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等无慢性肝损的证据未同时使用其他已知肝毒性的药物停药后肝功能好转或恢复,ATD致肝功能受损的治疗,亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或肝损害过重，病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。Williams等总结了1966年至1996年发表的文献 显著性肝损害 死亡 比率 PTU 28例 7例 25% MMI 21例 3例 14%,ATD致肝功能受损的治疗,显著肝损停药后治疗包括两方面：（1）肝损害的治疗 全身支持疗法及保肝治疗 短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应 急性肝衰竭有肝移植成功者的报道（2）甲亢的治疗 受体阻断制剂改善甲亢症状 因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物 手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选,ANCA相关小血管炎,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,ANCA：Antineutrophil cytoplasmic antibodies中性粒细胞胞质抗体间接免疫荧光法（IIF） 周围型（P-ANCA） 胞浆型（C-ANCA）酶联免疫吸附法ELISAC-ANCA特异性靶抗原是蛋白酶3（PR3）P-ANCA特异性靶抗原是髓过氧化物酶（MOP）,ATD致ANCA相关小血管炎,1953年Morrow等报道PTU可引起药物性狼疮.1993年DoIman等报道PTU可引起ANCA相关小血管炎。而后国外陆续有类似报道。目前认为PTU引起的狼疮样综合征其实就是PTU引起的ANCA相关小血管炎，是一种药物诱导的多克隆自身免疫反应，即可产生抗核抗体(ANA),也可产生ANCA。,ATD致ANCA相关小血管炎的机制,PTU引起ANCA相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病目前已知的PTU-ANCA靶抗原包括：MPO,PR3、HLE、BPI和乳铁蛋白。与原发性小血管炎ANCA的产生机制不同，后者多仅识别一种靶抗原,ATD致ANCA相关小血管炎的机制,PTU代谢产物与中粒细胞的大分子结合，作为半抗原诱导产生抗体。PTU已被证明在中性粒细胞积聚，与MPO结合，导致MPO结构改变，在易感人群中诱导ANCA产生。PTU治疗过程中如有感染，中性粒细胞活化，释放MPO，PTU能与MPO发生反应而形成促进自身免疫性炎症的活性介质，氧游离基等造成小血管损伤。,ATD致ANCA相关小血管炎临床表现,血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反应，PTU治疗比MMI治疗更常见年龄：各年龄段均有服药时间：PTU后数天数年（9天9年）受累系统：全身多系统损害，肾脏为主，其次为肺、皮肤粘膜及狼疮样综合征大多数病人都有核周抗中性粒细胞浆抗体，其中大多数为抗髓过氧化酶ANCA.,Treatment withPUT is Associated with Appearance of ANCA in patient with GD,表2 总结结果 分组 例数 MPO-ANCA阳性 抗TPO抗体阳性 1 42 0（0.0%） 30（71.4%） 2 56 21（37.5%） 32（57.1%） 3 21 0（0.0%） 12（57.1%）MPO-ANCA,髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞浆抗体,ATD致ANCA相关小血管炎临床表现,PTU引起ANCA相关小血管炎，全身系统受累：肾脏是最易受累的器官，可表现为急性肾功能衰竭，肾炎综合征，即可表现急剧起病，也可缓慢进展。皮肤受累多表现为双下肢对称或不对称紫癜，也可表现为皮肤溃疡。关节受累多表现为关节疼痛，以大关节为主，肺脏受累，严重者可肺出血，烙血，呼吸衰危及生命；血液系统受累表现为贫血，多为中重度贫血。,ATD致ANCA相关小血管炎的诊断,PTU引起ANCA相关小血管炎的诊断要点：服用PTU的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降；有全身性表现：多脏器受累，肾、肺、关节、皮肤、血液组织活检，肾有肾小球毛细血管和肾小球毛细血管攀节段纤维素样坏死；肺有肺泡毛细血管炎，皮肤有白细胞碎裂性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹；可发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的ANCA，也可同时产生ANA。,GD患者治疗前ANCA检测就可为阳性,英国的一项大规模现况调查：649例甲状腺功能正常的对照者中有5%未经治疗的Graves病患者中有4%；丙硫氧嘧啶治疗的患者中有33%卡比马唑治疗的患者中有16%ANCA阳性既往接受过ATD治疗但已停药者中，30%也出现该抗体阳性。 这些有趣研究结果的临床意义尚不清楚,ATD致ANCA相关小血管炎的治疗,临床怀疑有ANCA相关血管炎，立即停用PTU。根据临床表现、抗体滴度和脏器受累程度，决定是否应用免疫抑制和血液净化治疗据文献资料统计，29/33（87.9%）的患者停药后临床症状很快缓解；13/29 （44.9%）应用糖皮质激素，其中8例还应用了环磷酰胺；1/29（3.4%）进行血浆置换，然而仍有4/33（12.1%）发展为慢性肾功能不全，需血液透析维持。,ATD致ANCA相关小血管炎的治疗,Haeper等报道甲亢平和他巴唑引起小血管炎，出现韦格纳肉芽肿病，肾炎综合征，肺出血和皮疹，肌肉和肾活组织检查证实是微血管炎。PTU、甲亢平和他巴唑的杂环内都有硫代基团，结构相似，有交叉反应，所以PTU引起的ANCA相关小血管炎患者不适宜甲亢平，他巴唑等抗甲状腺药物替换。甲亢症状严重，可采用放射性1311和外科手术治疗。,ATD副作用国外1256例，总副作用发生率14.3%,% %皮疹、瘙痒 5.6 神经痛 0.7脱发 4.1 白细胞减少 0.4关节痛 1.6 血小板减少 0.2胃肠不适 0.9 粒细胞缺乏 0.14肝损害 0.8 全血细胞减少 0.07,放射性1311治疗,作用机制 甲状腺浓集1311 射线 破坏滤泡上皮细胞，减少LYM的生成 TH 局部炎症适应症年龄25Y，中度甲亢不能药物治疗、