《国际疾病分类》课件.ppt

滁州市第一人民医院庞月 HQMS 国际疾病分类ICD 10及ICD 9 CM 3简介 卫生部医院质量监测系统 HQMS HQMS是英文HospitalQualityMonitoringSystem的缩写 中文全称叫医院质量监测系统 HQMS数据上报系统通过ETL技术将HIS 病案管理系统 电子病历系统 医院感染系统 手术麻醉系统 单病种控制系统 合理用药系统和其他医院信息系统中分布的异构数据源的数据抽取到临时中间层后进行清洗 转换 集成 最后加载到数据仓库中 成为数据联机分析处理 数据挖掘的基础 从而建立医院等级评审日常统计评价管理平台及决策支持查询系统 本系统包含了医院运行 医疗质量与安全监测各类指标 它是以过程质量指标与结果质量指标并重的模式展现的 2012年6月11日卫生部医疗服务监管司下发 卫医管评价便函 2012 105号涵 卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知 中 重点指出 各省级卫生行政部门要将医院质量监测评价工作情况列入本地区医院评审细则 督促辖区内三级医院按时完成上报 并保证数据的真实性 对于未按时启动数据手动上报和完成自动上报工作的医院 应推迟其医院等级评审的时间 并不得纳入优质医院推荐名单 卫生部医院质量监测系统 HQMS 一 卫生部要求 346项指标要上报 三级医院 1 日报表 病人前一天出院的首页 2 月报表 支撑软件 3 季报表 二 上报首页测试成功10天才能拿到授权 从C A 三 我们医院现状是首页填写存在问题 每天每1份都审核4 5遍 对不合格的好修改的尽量修改后才敢报 对错误太多的全部舍去不报 现在测试期间 卫生部要求准确 不计较数字 5月3日提交5月2日56人 上报51人 卫生部医院质量监测系统 HQMS 四 首页审核1 信息中心 首页现在有两个功能 保存和提交 保存是为了平时能填写首页 提交是病人出院医嘱后提交 一旦提交不能回复 注 保存功能是要求平时准确填写 不能按错键 建议没有出院医嘱 提交键无效 提交前一定要审核 出院后病人不能再回复转医保 住院期间一定要办好转医保手续 却因病人恢复再住院 要和信息中心联系恢复 隐患是月报表出院人数大于日报表 卫生部医院质量监测系统 HQMS 2 再院病人如果门诊诊断填写不符合要求 麻烦各位一定及时修改一下 正确填写住院证 3 每一项填写都是电子版 禁止手工填写 4 要进行逻辑审核再提交 5 入院日期不准确问题 一定要等有床位时 病人在办理入院手续 6 出院日期现在是按照医嘱出院日期 7 当天未结账的 信息中心已经能让出院费用提存到首页上 注意 不能重新结算了 ICD 10编码选择错误示例 1 腮腺炎疾病描述过于简单 标准库内无此对应信息 2 FOU诊断描述不能以简称代替3 无宫颈炎疾病诊断描述 应对应 宫颈炎性疾病 4 上感 支炎不能做为诊断描述5 农药中毒诊断描述错误 如可描述成有机磷中毒6 肝损害患者要明确成是什么原因造成的 并找到相对应的编码 7 骨肉瘤的疾病描述为形态学编码 不能做为门诊 入院 出院诊断的选择8 骨折诊断的描述在系统审核时定义为错误9 高血压的正确诊断描述应为高血压病10 癌症转移患者诊断不能为某部位转移癌 应填写为该部位继发恶性肿瘤 首页填写注意事项 有些内容未选择阿拉伯数字表示 如 入院时病情 药物过敏栏 病案质量等 住址填写不详细 未具体到门牌号或村组 离院方式填写不准确 放弃治疗自动出院填写1 医嘱离院 手术 操作栏除手术外 操作也应该填写 不能仅填写手术 诊断和治疗性操作都要填 如胃镜检查等 手术分级不应填写 I II 表示切口类型 应该填写数字 有手术名称未对手术编码栏按ICD 9 CM 3进行编码 禁止手工填写首页 首页填写注意事项 1 一般疾病诊断不需填写病理及损伤中毒外因项目 病理诊断 损伤中毒原因名称可根据首页病理编码 损伤原因编码查询后按实际发生情况填写2 有手术的患者手术级别 手术部位需填写完整 3 地址栏前面不能有空格 号 号出现 系统不能识别4 门诊 入院 出院诊断名称要明确 不能以简称形式代替 重点解决 现在院病人 出院未提交病人的门诊及出院诊断的诊断名称及编码的对应 要以编码库内容为标准 5 出生省份 出生地县不能有空项6 有联系人关系没有联系人姓名为错误填写7 门诊 入院 出院病情不能为空 8 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 手术冰冻与石蜡 临床与病理 放射与病理情况填写按实际发生情况填写 9 非死亡患者 死亡患者尸检情况为空不需填写10 分化程度栏按肿瘤病理诊断结果填写 非肿瘤患者不需填写 例1 单侧腹股沟斜疝 1例单侧腹股沟斜疝患者 门诊有诊断名称 没有诊断编码 入院 出院诊断为腹股沟斜疝 手术名称写为单侧腹股沟疝无张力修补术 手术码为53 05002 而正确手术名称应为单侧腹股沟斜疝无张力修补术 手术编码为53 04003 例2 门诊诊断为背部包块 1例门诊为背部包块患者均未填写疾病诊断编码 正确诊断 背部肿物 出院主要诊断为脂肪瘤 没有填写肿瘤编码 注意 任何部位包快和肿块诊断正确书写 XX肿物 注意事项 1 身份证号码填写要求 尾号为X的必须为大写 2 门急诊 入院 出院诊断的选择 必须严格按照我院目前HIS系统提供的全国标准版ICD 10编码库填写 医生在填写该项目的时候一定要遵循主诊断疾病编码的原则去填写 是否有31天再住院计划项目 该项目在HQMS系统中共有15个指标来反应 所以 医生在患者出院时一定要做好认真的沟通 以获取第一手资料 3 损伤 中毒的外部原因应该使用F9调用疾病编码 4 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 本次住院也未进行血型检查 则按照 6 未查 填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 如果有检查血型报告单一定要如实填写 要按照诊疗规范要求叫检查血型 一 疾病诊断准确性 完整性和规范性 1 门诊诊断 住院证 2 出院诊断3 病理诊断 疾病诊断和手术名称的填写 ICD 10的概念 ICD是世界卫生组织 WHO 制定的疾病分类方法 是疾病分类的国际统一标准 ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写 10代表国际疾病分类第十次修订本 简称ICD 10 注 临床疾病名称不等于疾病分类我们都要转变理念 ICD 9 CM 3的概念 ICD 9 CM 3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法 ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写 9是第九次修订本 CM代表临床修订 3第九次修订本第三卷 手术操作卷 简称ICD 9 CM 3 18 一 主要诊断的选择 定义 患者在一次医疗过程中 当存在一种以上的疾病 损伤或其他情况时 选择其中一个诊断作为主要诊断 19 二 主要诊断选择的原则 总则 三大原则 1 对患者健康危害最大2 花费医疗精力最多3 住院时间最长的疾病 20 1 对患者健康危害最大例 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 应选择 急性前壁心肌梗死I21 0 21 2 花费医疗精力最多此次住院的目的和主要治疗的疾病例 膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工髋关节置换术应选择 股骨头坏死M87 95 22 3 住院时间最长的疾病治疗时间长的疾病例 全身重度烧伤肺炎共住院128天 其中肺炎治疗 7天 疗效是 治愈 应选择 重度烧伤T29 3 23 注意点 三大原则的顺序不能颠倒第一原则对患者健康危害最大为首 24 三 主要诊断选择的细则和方法 1 病因优先 1 对于复杂诊断的主要诊断选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因作为主要诊断 例 高血压性心脏病心律失常应选择 高血压性心脏病I11 9 25 2 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 26 例1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁正后壁心肌梗死应选择 急性下壁正后壁心肌梗死I21 1例2 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛应选择 不稳定性心绞痛I20 0 27 3 不能够选择疾病的终末情况 作为主要诊断例 呼吸循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血应选择 脑出血I61 9 28 2 治疗的疾病优先 对本次住院治疗和未治疗的疾病 应选择已治疗的疾病为主要诊断例 急性胃肠炎 已治疗 高血压性心脏病 未治疗 应选择 急性胃肠炎A09 9 29 3 当有多个诊断且没有一个病情更为突出 而多个诊断又可分类到一个被称为 多发 类目时 选择 多发 类目的编码为主要编码 而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码 30 例1 HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染 卡波西肉瘤应选择 合并编码人类免疫缺陷病毒 HIV 病造成的分类于他处的多种疾病B22 7 31 例2 2型糖尿病糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变入住内分泌科应选择 2型糖尿病伴多个并发症E11 7 32 4 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时 要选择合并编码作为主要编码 不能将其分开编码 33 例1 上消化道出血十二指肠球部溃疡应选择 十二指肠球部溃疡伴出血K26 4例2 肾功能衰竭高血压性肾病应选择 高血压性肾病伴有肾功能衰竭I12 0 42 47页 34 5 多处损伤的选择 总则 能确定最严重 则以最严重为主 不能确定的以综合编码为主 应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况 即最严重的 对生命威胁最大的情况作为主要诊断 把其他的记录为其他诊断 35 1 开放性损伤首选 剥脱伤 累及肌腱例 中指骨折拇指外伤累及伸肌腱应选择 拇指外伤累及伸肌腱S66 2 36 2 骨折伴有同一部位的开放性伤口 而且伤口直达骨折部位 以骨折为主要编码 例 尺骨干骨折伴有贯通伤应选择 尺骨干开放性骨折S52 21 37 3 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤为主要诊断例 胸部穿刺伤伴有血气胸应选择 创伤性血气胸伴有开放性伤口S27 21 38 4 颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤 以颅内损伤作为主要诊断例 颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择 大脑挫裂伤S06 30 39 5 颅内出血伴有头部其他损伤 以颅内出血作为主要诊断例 创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择 创伤性硬脑膜下出血S06 50 颅内出血 颅内损伤 颅骨骨折 开放性伤口和 或浅表性伤口内部损伤 骨折 开放性伤口和 或浅表性伤口内部损伤 动脉损伤 神经损伤 肌腱损伤 41 6 妇产科主要诊断的选择 例 妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术应选择 助产单胎分娩O83 900单胎活产Z37 000 42 当产科患者进行某种操作如 剖宫产是有原因时如何选择主要诊断 需填写分娩结果 例 孕38 2周胎儿宫内窘迫产程未开始 行剖宫产术应选择 选择性剖宫分娩O82 000单胎活产Z37 000 单胎死产 Z37 100如果已知死胎引产的 不需要填写分娩结果 43 当产科患者进行某种操作如 剖宫产是无原因时如何选择主要诊断 例 孕38 2周产妇及家人要求行剖宫产术应选择 无指征剖宫分娩O82 900单胎活产Z37 000 44 当产科患者进行某种操作如 主要诊断 例 孕38 2周产妇及家人要求行剖宫产术应选择 无指征剖宫分娩O82 900单胎活产Z37 000 45 7 恶性肿瘤的主要编码选择细则 1 原发肿瘤首次就诊 不论是否伴有转移 都选择原发肿瘤为主要诊断 有上报肿瘤的需要 例 右下肺叶小细胞癌伴脑转移应选择 肺恶性肿瘤C34 901M8041 3 咽部恶性肿瘤 47 2 未指明原发部位的继发性肿瘤 首次就诊 选择继发性肿瘤为主要编码例 脑转移癌原发肿瘤部位不明 应选择 脑继发性恶性肿瘤C79 3M8000 6 48 3 原发恶性肿瘤非首次就诊 但继发的恶性肿瘤系首次就诊 选择继发性肿瘤 根据此次治疗的目的 49 4 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗首次就诊 按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断 50 再次住院进行维持性治疗 包括了肿瘤手术后病人 选择化疗或放疗的情况为主要诊断 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡 选择肿瘤为主要诊断 51 5 肿瘤相对稳定 且此次入院的主要治疗目的并非肿瘤 要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码 例 乳腺癌术后鼻窦息肉 行功能性鼻内窥镜术应选择 鼻窦息肉J33 8 52 例1 患者 男 2010年2月因上腹胀痛4月 加重半月 门诊行胃镜考虑 胃窦占位 而入院 入院经详细检查确诊为胃窦癌 行胃癌根治术 术后病理为低分化腺癌 侵及浆膜层 术后情况良好出院 临床诊断 胃窦癌应选择 胃窦恶性肿瘤C16 3M8140 3 53 例2 该患者于2010年4月入院行OFL方案化疗 化疗过程顺利 出院时情况平稳 临床诊断 胃癌术后应选择 恶性肿瘤术后行化学疗程Z51 1 55 例3 该患者于2010年7月入院继续行OFL方案化疗 住院期间因腰部疼痛行腰椎CT 发现腰椎转移 又行放疗1疗程 临床诊断 胃癌术后骨转移癌应选择 骨继发性恶性肿瘤C79 5M8140 6 56 例4 该患者于2010年9月入院行常规检查 未做治疗 临床诊断 胃癌术后骨转移应选择 恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08 7 14页 57 例5 该患者于2010年12月因2周来出现进食后呕吐 纳差 乏力入院 行上腹部CT 发现肝转移 入院15天后因全身营养状况差 恶病质状态 最终全身多器官衰竭导致死亡 临床诊断 胃癌术后骨转移 肝转移应选择 胃窦恶性肿瘤C16 3M8140 3注意 死亡病历的主要诊断不能为Z编码 也不能为疾病的终末情况 如呼吸衰竭 循环衰竭 必须写疾病的原发肿瘤部位 28页 直肠恶性肿瘤 59 8 多专业治疗的患者 应打破科室界限 不能按照本科疾病在前 他科疾病在后的习惯 必须遵照主要诊断选择原则选择 60 例 面骨多发性骨折重型内开放性颅脑损伤面部多发性软组织挫裂伤由神经外科转入口腔科出院 行下颌骨切开复位术应选择 重型内开放性颅脑损伤S06 20 61 9 当患者由于某些症状 体征或异常的检查结果住院的 到治疗结束时仍未能确诊的 那么症状 体征或异常发现可作为主要诊断 例 糖耐量降低应选择 糖耐量异常R73 0 62 10 疑似诊断住院编码的选择 1 只有一个疑似诊断 且出院时仍未确诊的 要按肯定诊断编码 而且作为主要诊断 例 急性胆囊炎 应选择 急性胆囊炎K81 0 63 2 经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到Z03 对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 例 肺结核 入院检查后排除 应选择 可疑结核病的观察Z03 0可疑肺癌 以排除 经检查后排除 应选择 可疑恶性肿瘤的观察 64 3 当某个症状或体征后 跟随一个或多个疑似诊断时 这个症状或体征可以作为主要诊断 例 食欲不振肝炎 心因性 应选择 食欲不振R63 0 第9页 65 11 对于 术后 的主要诊断选择 以本次住院治疗的目的为主要诊断 例1 结肠切除术后入院行关闭结肠造瘘口手术应选择 关闭结肠造瘘口Z43 3 66 总结 主要诊断选择的顺序 危及生命的疾病优先治疗情况优先病因优先急性疾病优先特异性情况优先 主要手术或操作的选择 1 填写手术和操作时 优先填写主要手术 操作 主要手术和操作的定义主要手术或操作一般是指患者本次住院期间 针对临床医师为患者作出主要诊断的病症 所施行的手术或操作 在ICD 9临床版中 按照操作的目的 将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的检查操作 治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 主要手术或操作的选择 主要手术和操作的选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 病案首页手术及操作的填写要求 2 住院期间多次手术及操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 病案首页手术及操作的填写要求 3 对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作 填写的顺序是 治疗性操作优先 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作4 如果仅有诊断性操作 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操作 优先填写依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码 因此 完整 准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用 入路 范围 部位 疾病性质 术式 手术操作名称与编码的关系 例1 腹腔镜下子宫肌瘤切除术 68 2501 经阴道子宫肌瘤切除术 68 2902 经腹子宫肌瘤切除术 68 2904 入路 范围 部位 疾病性质 术式例2 腹腔镜下胆囊切除术 51 2301 入路 范围 部位 术式例3 胆囊切除术 51 2201 范围 部位 术式例4 术中放射疗法 92 2401 术式 解剖部位对编码的影响 作为手术操作术语的核心成份 它是必须指出的 否则就难以分类或会被笼统地分类 而这种情况在病案首页中屡见不鲜例1 骨折切开复位依据编码规则 不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码股骨骨折切开复位术不伴内固定 79 2501 股骨骨折切开复位术伴内固定 79 3501 胫骨骨折切开复位术不伴内固定 79 2601 胫骨骨折切开复位术伴内固定 79 3601 解剖部位对编码的影响 例2 肝癌切除术这是一个典型的不恰当的手术名称 它既没有明确切除的范围 编码员可以理解成肝的全部切除 肝叶切除或肝病损切除 在这种情况下 编码员必须仔细阅读手术记录 明确手术部位及术式 方可正确编码正确 肝部分切除术 50 2201 半肝切除术 50 3002 肝楔形切除术 50 2202 肝肿瘤切除术 50 2901 疾病性质对编码的影响 疾病性质通常情况下对手术编码没有影响 大多数情况没有必要再指出疾病的性质例1 胃进行大部切除 不必列出是溃疡或是肿瘤胃大部分切除术 43 8901 胃大部分切除术伴食管胃吻合术 43 5001 胃大部分切除术伴胃十二指肠吻合术 43 6001 胃大部分切除术伴空肠吻合术 43 7001 与编码有关的其他问题 1 内窥镜检查与治疗分三种 a 单纯的内窥镜检查 按内窥镜检查分类例 鼻内镜检查 21 2101 b 内窥镜伴有活组织检查 要以活组织检查为主进行分类 内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码 例 鼻内镜检查伴活组织检查 21 2102 c 内窥镜检查伴有治疗例 鼻内镜下鼻息肉切除术 29 3004 不能只写鼻内镜手术 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 若住院期间未做手术 则在手术操作名称栏目中写 其它空白处可不写 切口愈合等级 按以下要求填写 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 麻醉方式 指为患者进行手术 操作时使用的麻醉方法 如全麻 局麻 硬膜外麻等 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 如白内障左右眼睛手术 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 中毒和脑出血引起的昏迷不要写 2020 3 23