心肌损伤生化标志

1,心肌损伤生化标志物的常规实验室诊断刘 利,2,多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变，但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变，特别是在症状发生的最初612小时，甚至还有极少数病例需23天后才出现有诊断意义的心肌梗死图形。因此在发现可疑病例时，应注重结合病人的临床表现和实验室检查，尽快确诊及时救治。在这种情况下，心肌损伤标志物的应用对心肌梗死的早期诊断就起到了关键的作用。,3,理想的标记物1、在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高1224小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；2、与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；3、非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据结果对AMI病人进行识别与分类；4、其有无或浓度高低与AMI病人危险分层及预后存在相关性。,4,常见的心肌损伤生化标志物1、心肌酶类标志物2 、心肌蛋白类标志物,5,WHO推荐有胸痛、心电图改变、心肌酶异常三项指标中有二项符合，即可诊断为AMI。可见，心肌酶在AMI的诊断中具有重要的价值。,6,心肌酶类标志物天冬氨酸氨基转移酶（AST） 血清乳酸脱氢酶（LDH）羟丁酸脱氢酶（HBDH） 肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）,7,天冬氨酸氨基转移酶（AST） 1954年发现AMI患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高而使AST成为诊断AMI的第一个血清酶标志物 。 AST主要存在于心脏、肝脏和肾脏，故诊断特异性较低。假阳性率为32%。,8,血清乳酸脱氢酶（LDH）LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾脏，LDH1在AMI发生时比总LDH特异性高，LDH升高较其它酶类迟缓，其半寿期较长，增高持续时间为510天。在亚急性AMI诊断上有一定的价值。其特异性也不很高。,9,羟丁酸脱氢酶（HBDH） HBDH活性实际就是LDH1和LDH2的和。作为AMI的早期 诊断，它的特异性和敏感度较差，目前临床应用已经逐渐减少。,10,肌酸激酶（CK）CK在心肌细胞的含量仅次于骨骼肌，CK阳性率与ECG的ST段异常相近（95%）。陈旧性AMI一般不升高，AMI发生时相对于其它酶类它最早升高，但因其半寿期明显较其它酶类短，4872小时恢复正常。假阳性率为10%-15%。,11,肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK同工酶有三种分别为CK-MM、CK-MB、CK-BB。MM主要存在于横纹肌中，MB主要存在于心肌细胞中，BB主要存在于脑组织中。MB活性是骨骼肌的5倍，但骨骼肌总CK活性是心肌的5倍，当AMI发生时CK-MB/总CK6%其半寿期为12小时。3-8小时升高，16-24小时达峰值，持续1-4天。,12,无心肌梗死时CK与CK-MB升高的情况,13,长期以来，心肌酶（包括AST、LD及同工酶、CK及同工酶等）也一直应用在AMI的诊断中，但是随着心肌标志物的深入研究，一批新的心肌标志物的应用逐渐引起重视，关于心肌损伤的实验室诊断已发生了很大的变化。,14,心肌蛋白类标志物肌红蛋白（MB)肌钙蛋白(cTn),15,肌红蛋白（Mb) Mb是横纹肌特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它是AMI血清中最早出现的生化标志物，AMI发生后1小时即由受损的心肌细胞释放入血，2-4小时血中明显升高，24小时后恢复正常。它有助于观察心肌有无再梗死。Mb升高幅度及持续时间与梗死面积和心肌坏死程度明显正相关。如果MB水平持续不降或反而升高，或下降后有升高，说明梗死继续扩大，心肌坏死加重或有新的梗死发生。当骨骼肌损伤时，造成AMI诊断假阳性。当Mb水平不高时，可以排除AMI的发生。,16,肌钙蛋白（ cTn) cTn是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它由肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和肌钙蛋白C三个亚单位组成。心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌损伤有高度敏感和特异。cTnT在AMI发生后3-4小时升高，峰值在14-18小时，能维持升高5-10天。cTnI因在心肌中无其它亚型存在，是一种理想的心肌细胞特异性标志物，特异性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI发病时比cTnT早释放入血，从上述两个方面看，cTnI更优于cTnT。,17,肌钙蛋白（ cTn) cTnT和cTnI是目前心肌损伤最特异的标志物。有很长的窗口期，其增高倍数是CK-MB的5-10倍。,18,除了上述的标志物外，心肌损伤的早期标志物还有很多，如C-反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白A、血铨前体蛋白（TpP）、p-选择素、可溶性纤维蛋白、糖原磷酸化酶BB(GP)、脂肪酸结合蛋白(FABP)、碳酸酐酶同工酶（CA ）等，它们大都出现于冠状动脉疾病早期（心肌坏死之前），有些由于分子量小出现于AMI发病的早期，它们的应用有助于心肌损伤的早期诊断和治疗。但它们中的大多数缺乏心肌特异性。目前尚比不上肌红蛋白和 CK-MB。,19,对疑似AMI患者，早期标志物应做：肌红蛋白、CK-MB、cTnI三项，肌红蛋白仅为过筛试验，CK-MB（-），cTnI（+）者仍为高危患者，CK-MB和cTnI均为阴性，临床症状可疑者，还需做3，6，9，12小