甲状腺功能亢进症手术治疗的麻醉管理

甲状腺功能亢进症手术的麻醉管理,遵义医学院附属医院麻醉科 张益,一.甲亢概述,一.甲亢概述,甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素：T3(10%)和T4(90%) 甲状腺素的生理功能促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解代谢提高基础代谢率：促氧化和产热的作用促交感兴奋，使心脏和神经系统对肾上腺素的敏感性增高促进人体生长发育和组织分化,一.甲亢概述,外科甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,原发性甲亢 甲亢： 继发性甲亢 高功能腺瘤,甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤 甲状腺癌,一.甲亢概述,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称,一.甲亢概述,甲亢的临床表现高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾压迫症状：气管受压、变形或移位眼症：突眼其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少,一.甲亢概述,甲亢患者手术治疗的适应症：中度以上的原发性甲亢继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者药物或131I治疗无效、停药复发者有压迫症状或胸骨后甲状腺,二. 麻醉前评估,全身情况基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110 正常范围为10% 轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：60%心率：控制于80次左右为宜甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态 TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标常规电解质、凝血功能等检查,二. 麻醉前评估,局部情况评估气道受压情况：X片或CT喉镜检查确定声带功能四肢肌力检查,三. 术前准备,预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑抑制甲状腺素合成碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化,三. 术前准备,控制目标基础代谢率不超过正常值的20%心率不超过90次/min全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加,四. 麻醉管理,麻醉前用药镇静：减少紧张和情绪波动避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者,四. 麻醉管理,麻醉方法全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率39，HR140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高,五. 甲状腺危象,处理对症处理：补液，降温，镇静，吸氧肾上腺素能阻滞：如受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换,六. 术后管理,术后并发症甲状腺危象：发生于术后6-18h术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症 原因：切开内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤 处理：消除血肿，气管插管或气管切开神经损伤： 喉返神经：引起声带麻痹声音嘶哑或减弱 喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音低沉，饮水呛咳,六. 术后管理,术后并发症低钙血症： 原因：甲状旁腺受损或被摘除 临床表现：术后1-3天出现手