血气分析讲稿最新

1,血气分析的临床应用,山东省立医院 重症医学科王 鹏,2,一、血气分析指标 二、酸碱平衡调节 三、血气分析临床应用,3,血气分析的目的,判断呼吸功能判断酸碱平衡,4,血气分析常用指标,pH H+PaCO2 动脉血二氧化碳分压 PaO2 动脉血氧分压 HCO3 碳酸氢根BE 碱剩余SaO2 动脉血氧饱和度,5,PH,概念 动脉血中H+ 浓度的负对数正常值 7.357.45 平均值7.4。 HCO3- 方程式：pH = pKa + log H2CO3 正常值以外，表明失代偿 最大病理改变范围 6.80-7.80,6,动脉血氧分压(PaO2),概念 动脉血中物理溶解氧分子所产生的压力正常范围12.6-13.3kPa 95-100mmHg 即(100-0.33*年龄）5mmHg低于同年龄人正常值下线为低氧血症低于8.0kPa(60mmHg) 为呼吸衰竭（1kPa=7.5mmHg）,7,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,概念 动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力正常值3545mmHg 平均40mmHg (4.676.0kPa)PaCO2 代表肺泡通气功能当PaCO2 45mmHg为肺泡通气不足，为呼吸性酸中毒， 50mmHg 为型呼衰；当PaCO2 SB ; 呼碱时ABSB。正常值 22-27mmol/LHCO3 27mmol/L, 代谢性碱中毒,11,碱剩余BE,定义 在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L）。正常值 -3+3mmol/L意义 不受呼吸的影响，反应代谢方面的改变,12,酸碱平衡调节,化学缓冲系统 细胞内外电解质的交换 肺肾的生理调节机制,13,缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ）磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统： 缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量35%；通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联；NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。,14,细胞内外液电解质交换：,酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞 的3k+进入细胞外。 碱中毒、低血钾或高血钾原理相同。 呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。,15,肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程,当固定酸和非固定酸增加时，NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺调节到达完全代偿所需时间约36h。,16,酸中毒H+浓度或PaCO2 兴奋周围和中枢化学感受器 肺通气碱中毒 H+浓度 或PaCO2 抑制化学感受器 肺通气,17,肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程：,呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范围。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 重吸收 肾调节到达完全代偿所需时间35d。,18,结果分析及治疗原则,19,血气分析报告,20,酸碱失衡的判断步骤,判断血气分析结果是否可靠。判断原发与继发（代偿）变化。判断是单纯性还是混合性酸碱失衡有无代偿？完全代偿，还是部分代偿？结合临床表现、病史综合判断,21,判断血气分析的结果是否可信,Henderson-Hasselbalch公式 H+=24* PaCO2/HCO3- 将pH值换算成H+由于pH是H+的负对数，两者呈负相关，当pH在7.107.50范围内，两者近似于直线关系，即pH每升降0.01单位H+则降增1nmol/L如pH7.48较正常7.40升高0.08，则H+应较正常40nmmol/L降低8nmol/L，即H+应为32nmmol/L。 将H+、HCO3-、 PaCO2代入Henderson-Hasselbalch公式，若等式成立则说明血气分析检查结果正确可信。,22,表 H+和PH换算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20估计H+ 1.25 0.8 “0.8/1.25”法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20有限的关系 70 60 50 40 30,H+=24,PaCO2HCO3-,23,结果可靠性分析,24* PaCO2/HCO3- =24*3.58*7.5/20.9=30pH:7.49 H+=30等式成立结果可靠,24,看pH ：原发失衡决定pH值偏向 pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 pH 7.4， 提示原发失衡可能为碱中毒 pH 7.45，失代偿性碱中毒 pH代偿变化,HCO3-、PaCO2任何一方的原发性变化所产生的另一方继发性代偿，其原发性因素变化程度必大于继发性代偿因素的程度。根据原发失衡的变化代偿变化规律可得出如下推论：推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,29,例1：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mmol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（15mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。,30,例2：血气pH7.45，PaCO248mmHg，HCO3-32mmol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（48mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.45偏碱），故代谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2的升高为继发性代偿。,31,例3：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。,32,例4：血气pH7.35，PaCO260mmHg，HCO3-32mMol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（60mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.35偏碱），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,33,代偿公式单纯性酸碱紊乱代偿预计公式,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿极限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.11.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12-15mmol/L 代谢性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg PaCO2= HCO3*1.22 代谢性碱中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.75 1224h 55mmHg,34,例1.脓毒症并发感染性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 16mmHg, HCO3-10mmol/L。原发因素为代谢性酸中毒预计PaCO2= HCO3-*1.5+82=232实测PaCO2 55mmHg PaCO2= HCO3*0.75 =15.45预计PaCO2=55.45实测PaCO2 68.3mmHg 诊断：代碱合并呼酸,36,例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 原发因素：呼吸性碱中毒 按慢性 HCO3=PaCO2*0.52.5=102.5预计HCO3=（11.5-16.5）mmHg 预计HCO34mmol/L死亡率80%,38,氧合指数,PaO2/FiO2 *100%正常值为400-500反映机体的氧合情况急性肺损伤200 PaO2/FiO2 300急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2 200,39,治疗原则,40,呼吸性酸中毒,凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高，血中H2CO3浓度上升，PH下降均可发生呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足呼吸肌麻痹急性气管、支气管阻塞急性广泛性肺组织病变急性胸膜病变慢性肺病、支气管病、胸廓病变,41,呼吸性酸中毒,处理原则 保持气道通畅 原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液) 吸痰、插管 改善肺泡通气 呼吸兴奋剂的使用 必要时应用机械通气 单纯呼酸一般不使用碱性药物 pH7.15时, 如不能很快降低PCO2, 可小剂量使用 5%NaHCO3, 50100ml 补碱的原则：宁酸勿碱，碱血症会加重组织缺氧,呼酸时肾回收HCO3-增加，补碱将加重肾负担。,42,呼吸性酸中毒,处理原则单纯呼酸一般不使用碱性药物 pH7.25,47,补碱量公式计算:NaHCO3需要量(mmol)= （HCO3 正常值- 实测HCO3值）(mmol/L)kg20%每负一个BE，每公斤体重应补NaHCO30.3mmol（约5%NaHCO30.5ml/Kg）先补一半（2-4h）,48,代谢性碱中毒,任何原因引起体液氢离子丧失或碳酸氢根含量增加均可产生代谢性碱中毒。大量应用利尿剂含HCl的胃液丢失入碱太多缺钾性代谢性碱中毒低氯性代谢性碱中毒肾小管回收过多HCO3-长期放射性照射,49,代谢性碱中毒,处理原则: 原发病的处理 生理盐水的补充(低尿氯性代碱), NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低钾血症所至HCO3-吸收 提高肾小管中的Cl-浓度, 促进远端肾小管分泌HCO3 KCl的补充(高尿氯性代碱, 尿氯1