酸碱失衡判断及报告分析

动脉血气酸碱失衡的参数及临床意义如何看酸碱失衡的血气报告,丹麦雷度-长沙琦汇王陆斌2013.3.18,动脉血气分析基本步骤,一、评估通气 1、是否有通气障碍，换气障碍 2、是否有高碳酸血症，低碳酸血症二、评估氧合 1、是否有低氧血症 2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭三、评估酸碱失衡 1、确定原发和继发 2、区分呼吸性的急性和慢性酸碱失衡四、判断单纯性和混合性酸碱失衡 五、计算阴离子间隙，判断高AG代谢性酸中毒六、计算潜在碳酸氢根离子，判断三重酸碱失衡,酸碱失衡类型,一、单纯性酸碱失衡：共四种 呼酸、呼碱、代酸、代碱二、二重酸碱失衡：共六种 呼酸+代酸、呼酸+代碱、呼碱+代酸、呼碱+代碱 二重混合性酸碱失衡： 二个 高AG代酸+高CL代酸、 代酸+代碱（高AG代酸+代碱和高CL代酸+代碱）三、三重混合性酸碱失衡：共2种 呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸 呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸,酸碱失衡的常用参数及临床意义,1、总的指标 ： pH、H+2、呼吸性指标： PaCO23、代谢性指标： SB、AB、BB、BE4、与电解质有关指标： AG5、潜在的: HCO3,pH值和Henderson-Hasselbalch公式 定义：pH是反映液体酸碱度的指标，是表示液体H+浓度，以H+浓度负对数来表示。 HCO3- HCO3- 24 pH =pKa+log =6.1+log -= 6.1+log H2CO3 PaCO20.03 400.03 24 20 = 6.1+log =6.1+log =6.1+1.3=7.40 1.2 1pH值在正常范围：【7.357.45 】 平均【 7.40 】 1、正常人 2、代偿性酸碱紊乱 3、混合性酸碱紊乱,动脉二氧化碳分压,PaCO2正常值：【3545mmHg】 平均为40mmHg【临床意义】 1、PaCO2是反映肺泡通气的重要指标 2、PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标 PaCO245mmHg，提示呼吸性酸中毒 PaCO235mmHg，提示呼吸性碱中毒 3、PaCO2也可以受代偿因素的影响 代谢性酸中毒， PaCO2因代偿继发性降低 代谢性碱中毒，PaCO2因代偿继发性升高,实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）,AB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】SB正常范围：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 实际碳酸氢盐：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得的HCO3-值。标准碳酸氢盐：是指在标准的条件下，体温37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全饱和下测得的HCO3-值。临床意义： AB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受呼吸因素影响 SB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响 正常情况下：AB=SB ABSB：提示代碱或呼酸代偿 ABSB：提示代酸或呼碱代偿,阴离子间隙（AG）参数及应用,AG正常值：【12 4mmo/L】 AG是未测定阴离子与未测定的阳离子之差。 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 在代谢性酸中毒当中，有时某种原因HCO3-浓度正常，从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，此时，计算AG是诊断高AG代谢性酸中毒唯一线索。,AG值的临床应用,AG16mmHg 为高AG型的代谢性酸中毒 AG26：提示高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒2、潜在HCO3- 22：提示高AG代谢性酸中毒合并正常AG型代谢性酸中毒3、揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的代碱存在4、揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的正常AG型代酸存在,如何看酸碱失衡血气报告,3+2 简易法 丹麦雷度-长沙琦汇 王陆斌 （仅供参考）,如何看酸碱失衡血气报告分析 3+2 简易法,第一步：看PH值 判断酸中毒还是碱中毒第二步：看PH值改变的方向与 PaCO2 改变方向 判断是原发呼吸性，还是原发代谢性紊乱第三步：看代偿调节方向性 判断单纯性，还是混合性酸碱中毒 三重酸碱失衡的判断第一步：计算AG，判断有无高AG型代谢性酸中毒第二步：如果AG值增高，就计算潜在HCO3- ，判断是否合并代 谢性碱中毒,第一步 看pH值,【判断是否存在酸血症或碱血症】 PH7.45 为碱血症 PH在正常范围7.35-7.45时，平均 PH 7.40可能有三种： 1、正常人 2、代偿性酸碱紊乱 3、混合性酸碱紊乱 我们需要核对HCO3-、 PaCO2 、AG,第二看PH值改变的方向与 PaCO2 改变方向的如何,【判断是原发呼吸性、还是原发代谢性】,PH值与 PaCO2 改变方向相反：呼吸性酸碱中毒 PH值与 PaCO2 改变方向相同：代谢性酸碱中毒 HCO3- PH PaCO2 ,第三步 根据代偿调节方向性,【判断单纯性，还是混合性酸碱失衡】【HCO3- 和 PaCO2 代偿调节方向呈相反】 可判断为：混合性酸碱中毒 即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡 PaCO2 升高同时伴HCO3- 下降：肯定为呼酸+代酸 HCO3- 升高同时伴 PaCO2 下降：肯定为代碱+呼碱 HCO3- 下降同时伴PaCO2上升：肯定为代酸+呼酸 HCO3- PH PaCO2 ,判断单纯性，还是混合性酸碱中毒,【HCO3- 和 PaCO2 代偿调节方向呈相同方向】 一般考虑为单性， 如果呈相同变化，同时PH无明显变化（或在正常范围）时 可能存在混合性酸碱中毒 计算代偿预计公式来判断 1、凡落在预计代偿范围内：可判断单纯性酸碱失衡 2、低于或超出预计代偿范围：可判断混合性酸碱失衡 HCO3- PH PaCO2 ,判断单纯性，还是混合性酸碱中毒,一、单纯呼吸性酸中毒/呼吸性碱中毒： PaC02 每上升或下降10mmHg，PH值呈反方向改变0.080.02。 如果符合这一比例：表明是单纯性； 如果不符合这一比例：表明存在代谢成分的混合性酸碱失衡。 此时，应比较实际PH值与理论PH值： 实际PH值低于理论PH值，说明存在代谢性酸中毒； 实际PH值高于理论PH值，说明存在代谢性碱中毒。 HCO3- PH PaCO2 ,判断单纯性，还是混合性酸碱中毒,二、呼吸性酸、碱中毒预计代偿公式,判断单纯性，还是混合性酸碱中毒,三、代谢性酸、碱中毒预计代偿的大拇指规则 1、代谢性酸中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。 PH7.25时，那么PCO2的预计代偿值为25mmHg。 2、代谢性碱中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。 PH7.54时，那么PCO2的预计代偿值为54mmHg。 实际PCO2值大于预计代偿值，说明合并呼吸性酸中毒 实际PCO2值小于预计代偿值，说明合并呼吸性碱中毒 HCO3- PH PaCO2,判断单纯性，还是混合性酸碱中毒,四、代谢性酸、碱中毒预计代偿公式 代谢性酸中毒预计代偿公式：PaCO2=1.5HCO3+82,三重酸碱失衡的判断,首先【确定呼吸性酸中毒还是呼吸性碱中毒】第一步、计算AG值第二步、如果AG值增高，计算潜在HCO3-呼酸型TABD的血气特点： PH7.35，或正常，很少升高，PaCO245mmHg，提示呼酸，AG16mmol/L（呼酸+高AG代酸+代碱）呼碱型TABD的血气特点： PH7.45，或正常，很少下降，PaCO235mmHg，提示呼酸，AG16mmol/L（呼碱+高AG代酸+代碱）,三重酸碱失衡判断,第一步：计算阴离子间隙AG AG = Na+ HCO3-+CL-AG值正常范围：【124mmol/L】 临床意义： AG16mmol/L 提示可能存在高AG代谢性酸中毒。 AG6mmol/L时，可判断AG值降低：低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等 AG30mmol/L时，100%存在有机酸中毒 AG值在2030mmol/L时，酸中毒的可能性很大,三重酸碱失衡的判断,第一步、如果AG升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实际HCO3- AG （AG=高AG12）潜在HCO3-正常值范围：【2226mmHg】临床意义： 潜在HCO3- 26mmHg,提示合并代谢性碱中毒 潜在HCO3- 7.45，提示碱中毒。第二步：PCO240，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。第三步：PCO2为20mmHg，降低20mmHg， 理论PH值应上升为=7.40+0.082（0.02）=7.560.02 与实际PH值符合，因此病人为单纯性呼吸性碱中毒,报告分析实例,例题2、病人PH为7.16，PCO2为70mmHg. HCO3- HCO3- PH 7.16 = PaCO2 70 第一步：PH40，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。第三步：PCO2为70mmHg，升高30mmHg， 理论PH值应降低为=7.40-0.083（0.02）=7.160.02 与实际PH值符合，因此病人为单纯性呼吸性酸中毒,报告分析实例,例题3、病人PH为7.50，PCO2为50mmHg，HCO3 40mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 50 第一步：PH7.45，提示碱中毒。第二步：PCO27.45，提示碱中毒第二步：PCO240，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg， 理论PH值应上升为=7.40+0.082（0.02）=7.560.02 实际PH值7.50低于理论值， 因此病人原发为呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒,血气报告：pH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3- 14mmol/L Na+ 140mmol/L K+ 5.2mmol/L Cl- 108mmol/L,血气分析: 1、看 PH：7.297.40 提示：酸中毒 2、看 PaCO2 30 40 下降（不符合），但呈相同方向，提示：代酸中毒 HCO3- 1416 提示：高AG代谢性酸中毒 5、计算潜在HCO3- =实测 HCO3-+ AG =14+（18-12）=20 16 提示：高AG代酸 4、计算潜在HCO3- =实测 HCO3-+ AG =25+（20-12）=33 潜在HCO3- =33正常高值26 提示：代谢性碱中毒 诊断 ：高AG代酸+代谢性碱中毒 如果不计算AG和潜在碳酸氢，我们可能误诊为无酸碱失衡 常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。 急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CL代酸，呕吐可引起低K+低CL-代碱。,血气报告：pH 7.52 PaCO2 28mmHg HCO3- 22mmol/L Na+ 140mmol/L K+ 4.2mmol/L Cl- 96mmol/L,血气分析: 1、看 PH：7.527.40 提示： 碱中毒 2、看 PaCO2 2840 下降，呈相反方向 提示：（急性）呼吸性碱中毒 3、HCO3- 2216 提示 ：高AG代酸 4、计算潜在HCO3- = 实测 HCO3- + AG = 22+（22-12）=32 潜在HCO3- =32正常高值26 提示：合并代谢性碱中毒诊断：呼碱+代碱+高AG代酸 若不计算潜在HCO3- 和AG,可能误诊为单纯性呼碱,判断酸碱平衡基本规律,代偿规律,估计原发酸碱失衡的一般规律,1、凡临床有呼吸系统疾病或中枢系统疾病： 影响正常通气，且PH与Pa02的变化方向相反，一般可初步认定为原发呼吸酸碱失衡。2、凡临床有循环、胃肠、肾、内分泌等功能异常： 若PH与Pa02的变化方向相一致，一般可初步认定为原发代谢性酸碱失衡。3、比较HCO3-和PaCO2距正常值的变化大小：,判断急性与慢性呼吸性酸碱失衡的方法,一、PH与Pa02的变化程度： PaC02 每改变10mmHg，PH值改变0.08，则表示急性呼酸或急性呼碱中毒； PaC02 每改变10mmHg，PH值改变0.03，则表示慢性呼酸或慢性呼碱中毒。 急性呼酸时预计降低的PH值： PH=0.08（实测PaCO2-40）10 慢性呼酸时预计降低的PH值 PH=0.03（实测PaCO2-40）10二、参考其