诊断学腹部体征学

诊断学腹部检体,腹部体表标志 解剖标志： 胸骨、剑突、肋缘、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、前正中线、腹直肌外缘 、肋脊角,腹部分区 范围：上起横膈下至骨盆 四区法: 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。 九区法: 经两侧肋缘最低点和两侧髂前上棘划两条假想的水平横线，经锁骨中线至腹股沟韧带中点作两条垂线，将腹部分为九区。,检查前准备： 1、嘱病人小便，保证膀胱空虚。2、取仰卧位，置一小枕于头下，膝关节屈曲， 双手置于身体两侧，交谈以进一步放松腹肌。3、正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合。,腹部视诊一、腹形 、 正常外形: 腹部对称 平坦型:前腹壁与肋缘至耻骨联合大致于同一水平面， 常见于发育营养良好的青壮年。 饱满型:前腹壁稍突出于肋缘至耻骨联合水平面， 常见于小儿及肥胖者。 低平型:前腹壁稍内凹于肋缘至耻骨联合的水平面， 常见于老年人及消瘦者。, 、异常外形:(一) 膨隆形（abdominal bulge）:仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的水平面。 1 、 全腹膨隆：常见原因,2、 局部膨隆 原因：腹内脏器肿大，炎性包块，局部积液，局部肠胀气，腹壁肿块或疝等。,3 、 膨隆视诊要点： 部位: 多与脏器所在部位相一致，据腹部脏器 解剖部位分析何脏器发生病变。 右上腹肝脏 左上腹考虑脾 中上腹胃二十指肠, 外形: 圆形：多为囊肿、肿瘤、炎性包块 长形：多为肠道病变（梗阻等） 有无搏动：有见于动脉瘤, 移动性: 无移动性（不随体位改变）：腹壁或腹膜 后脏器的肿物。 有移动性：游走的肿大肾、脾、大网膜、肠系膜上带蒂肿物。随呼吸移动的多为膈下脏器或肿物，腹压增加时更明显的为疝。,4 、鉴别局部肿物在腹壁或腹腔内的方法： 腹肌紧张实验 腹肌收缩时更明显 腹壁上 腹肌收缩时不明显或消失 腹腔内,(二) 、凹陷(abdominal retraction) 1 、全腹凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。 * 舟状腹(scaphoid)：明显的全腹凹陷者前腹壁凹陷，几乎贴近脊柱，肋弓，耻骨联合显露，见于显著消瘦，严重脱水，肿瘤的恶性病质。 * 吸气式全腹凹陷：吸气时出现全腹凹陷，见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。 2 、局部凹陷：多见于手术疤痕。,二、呼吸运动 正常儿童、男性以腹式呼吸运动为主. 腹式呼吸运动减弱或消失原因： 腹肌反射性痉挛强直：脏器穿孔至腹膜炎 膈肌抬高、运动受限：大量腹水，巨大腹块 膈肌麻痹,三、腹壁静脉复习门静脉血流走向、来源及侧支循环：胃肠、脾脏等器官的V 门V 肝窦 肝小叶中央V 肝叶下V 肝下腔V正常门V压18cmH2O柱，当门脉压力30cm水柱，侧支循环形成，肝硬化时形成水母头征（caput medusae）。,静脉血流方向检查方法指压法,正常腹壁V走向：脐水平线上：腹壁V自下向上 胸壁V腋V 上腔V脐水平线下：腹壁V自上向下 大隐V 下腔V,门脉、上下腔V阻塞鉴别,四、胃肠型(gastral or intestinal pattern) 蠕动波(peristalsis) 正常人看不见蠕动波，消瘦者、腹壁薄者隐约可见病理状态下蠕动波、胃肠型见于胃肠道梗阻者，在梗阻的上段内容物积聚增多，刺激肠壁平滑肌胃肠道阵发性蠕动增强所致。,不同梗阻部位，不同特点,注意: * 肠梗阻后期，可出现中毒性肠麻痹，蠕动波消失。 * 观察蠕动波要耐心，等待阵发性蠕动波产生。 * 必要时轻按摩或拍打腹部诱发蠕动波。,五、腹壁皮肤 颜色 (苍白、发红、黄)、湿度、水肿等。 腹壁皮肤特征性改变及其临床意义： 1 、玫瑰疹：在腹壁皮肤上出现鲜红色、米粒大小圆形的斑疹子，压之褪色，量不多，分批出现，是伤寒的一种特征性皮疹，为血管扩张形成。,2 、 腹纹：,3 、色素： Addison 病：皮肤皱褶处有褐色素沉着， 见于肾上腺皮质功能减退。 Grey-Turner征 ：左腰部皮肤呈兰色，血液自 腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所 致，见于急性重症胰腺炎 Gullen征 ：脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大 出血征，如宫外孕破裂,4 、弹性： 正常人皮肤有弹性，皮肤被捏起后能迅速展平 * 弹性减弱：老年人、消瘦、皮肤松驰。 * 弹性消失：见于严重脱水者。,六、腹部搏动 正常消瘦者上腹搏动可见，由腹主动脉搏 动传导而致。 异常情况 上腹部搏动：见于腹主动脉瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣关闭不全右室肥大 鉴别方法：吸气时感搏动为异常，呼气时感搏动明显为正常,腹部触诊 一、 触诊方法 ： * 浅部触诊 * 深部触诊： * 滑动触诊 * 勾指触诊(hook technique) * 双手触诊 * 冲击触诊（浮沉法，ballottement）,二、 触诊原则： * 触诊腹部四个象限，全面触诊 * 手法先轻后重 * 从健康部位到病变部位 * 正确估计疼痛程度,三、 触诊内容、 腹壁紧张度 正常人腹壁紧张度适中，柔软，易压陷。病理状况下全腹或局部紧张度增加，减弱或消失。,(一) 、 紧张度增加：按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗 感，多见炎症刺激腹膜致腹肌反射性痉挛。* 板状腹（board-like rigidity）：全腹高度紧张，强直。 见于腹腔内脏器穿孔破裂所致的急性腹膜炎。* 柔韧腹 (dough kneading sensation)：全腹紧张度增加，触之如揉面团一样有柔韧感，见于结核性腹膜炎或瘤性腹膜炎所致慢性腹膜刺激伴有腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连。,(二) 、 紧张度减低或消失 按压腹壁时较软无力。主见于慢性消耗性 疾病及重症肌无力。,(三) 、腹壁张力增高与腹肌张力增高鉴别 * 腹壁张力增高：见于腹水、胀气等致腹内容量多， 压痛不明显，腹式呼吸时不引起疼痛。 * 腹肌张力增高：见于各种急、慢性炎症刺激， 压痛明显，腹式呼吸时引起疼痛加重。,、压痛、反跳痛 (一) 、压痛1 、 定义：按压腹由浅入深，发生疼痛称压痛 2、 压痛部位常是病变部位，轻重与炎症程度相关,3、 注意事项 * 先健康后病变，由浅入深。 * 鉴别疼痛来自腹壁或腹腔内 捏起腹壁实验：加剧，起源于腹壁或皮肤 曲颈抬肩实验：仍有压痛则在腹壁或皮肤,* 对压痛程度估计: 个体差异、手法轻重不一等* 腹外疼痛可致腹痛、压痛 如：小儿右下肺炎，大叶肺炎放射右上腹痛， 心梗反射性上腹痛。,4 、主要的压痛部位及其临床意义 中上腹：溃疡、胃炎、胰腺炎 右上腹：肝炎、右肾病变 胆囊点：右腹直肌外缘与右肋缘交点 阑尾点：右髂前上棘与脐的连线的外1/3 脐部：小肠炎 下腹部：膀恍、子宫,(二) 、反跳痛： 指触到压痛部位后稍停留片刻，然后迅速将手抬起，患者感腹痛加剧，是腹膜壁层受到炎症刺激的重要体征，常见于急性腹膜炎。,、腹块检查 正常人触及到一些脏器或组织，如腰椎体，右肾下级，肝脏下缘、乙状结肠的粪块等。 (一)、腹块的原因：各种炎症、囊肿、脓肿、肿瘤、 实质脏器肿大，充盈的空腔脏器。,(二)、腹块检查内容： 1 、部位：分析肿块来源何脏器，腹部某区包块多来源于该区的脏器，若位置易变则多来源于大网膜，肠系膜或带蒂的包块 如：肝脾肿大位于右、左上腹,2 、大小：凡触及包块须测量纵横径，以cm表示，以便动态观察包块的变化，一般进行性长大的包块多考虑炎性和肿瘤，大小变异不定或可消失的多见于肠曲充气扩张。 肝脏：肋下、剑下测量 脾脏：肋下、三线法测量,3 、形态: 表面光滑，边缘规则 * 肿大的实质性脏器形态:有脏器外形，表面光滑、圆纯，有实质感，边缘较规则或有小切迹 (如脾切迹) * 肿大的空腔脏器形态:平滑或不平滑，边缘常不规则，有囊性感。,4 、质地与硬度 * 质地：实质性、囊性 * 硬度：分软、中、坚硬三级 肝脏不同病变其质地，硬度不同 急性肝炎：实质性、质软 慢性肝炎、肝硬化：实质性、质中等 肝Ca： 实质性、质坚硬 肝囊肿、脓肿：囊性、质软,5 、压痛：有无压痛及其程度可提示病变的性质 * 急性化脓性炎症，明显压痛 如：阑尾炎，胆囊炎 * 淤血性肿大脏器，压痛不明显 如：肝淤血肿大 * 先天性囊肿：无压痛,6 、移动度：(同局部膨隆的移动性同) * 能随呼吸上下移动的包块，多来自膈下器官， 如: 肝、胆囊、脾。 * 能被推动的或移动度大的包块, 来自肾、肠或肠系膜 * 不移动，腹膜后炎性块，癌肿,7 、搏动度：(同望诊腹部搏动) * 正常消瘦者，可触到动脉搏动，由于腹主A博动传导。 * 异常：腹腔内触到明显的膨胀搏动，见于腹主A及其 分支上的动脉瘤。,8 、与邻近组织关系： * 包块与周围脏器组织间有无间隙 * 包块与皮肤是否相连：如该处皮肤不能提起或反而 凹陷。 * 包块与腹壁关系：抬头试验(腹肌紧张试验包块消失 则在腹腔内，包块更明显则茬腹壁上。,表:腹块触诊内容小结,、肝脏：单手及双手触诊法,(一) 、触诊内容: l、大小: 正常肝脏肋下1cm，剑下3cm 肿大肝脏测量方法： 肋下cm：锁骨中线肋缘下的距离。 剑下cm：剑下垂直到肝下缘距离。,2、质地： 质软 唇 质中、质韧 鼻尖 质硬 额 正常肝脏 软 肝炎、脂肪肝、肝淤血质韧 肝硬化、肝Ca 硬 肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性，可触到波动感 （fluctuation）,3、压痛： 当肝包腹有炎性反应或肝肿大包膜牵张出现压痛。 * 肝炎、淤血性肝肿大弥慢性轻压痛。 * 肝脓肿剧烈压痛。,4 、表面形态及边缘：表面光滑，边缘整齐与否* 表面光滑，边缘整齐，厚度一致正常肝* 表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且变薄肝硬化* 表面不光滑，呈均匀结节状，边缘不整齐且厚薄不一 肝Ca,5、博动：, 、脾脏： (一) 、触诊方法：单手、双手触诊，仰卧、右侧卧，正常人脾脏约150克，不能们及，只要扪到脾脏则已肿大l倍以上。,(二) 、内容: l、大小： 测量大小方法：用cm表示 三条线： * 1线：左锁骨中线与肋缘交点到肿脏下缘距离。 * 2线：左锁骨中线与肋缘交点到脾脏最远点。 * 3线：脾右缘到正中线的距离。若脾肿大超过正中 线，用“+”表示，反之用“”表示。,2 、临床分级 * 轻度：深吸气时，脾脏肋缘下3cm,3 、肿大的临床意义： 轻度质软肝炎、伤寨、疟疾 中度质硬肝硬化 重度 慢粒4、形态、质地、表面情况、有无压痛等5、与其它肿块鉴别： 肿大的肝左叶、结肠脾曲肿物、胰腺尾部等,、胆囊触诊： (一) 、方法：单手触诊 1、大小：正常胆囊不能触及 肿大胆囊在右肋缘下腹直肌外缘可叩及一个梨形 或卵圆形张力较高的包块并随呼吸上下移动。,2、胆囊触痛（墨菲氏征Murphy） 方法：左手掌平放于病人右肋缘部，左手大拇指用力按压胆囊点腹壁，嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气称Murphy阳性。 见：急性胆囊炎。,3、科握尔氏征(Courvoisier)： 指胰头癌压迫胆总管导致阻塞，发生明显黄胆， 渐加深，胆囊显著肿大而无压痛。, . 肾脏的触诊 正常人，肾脏不易触及，瘦者有时可触及右肾下极，当有肾下垂，游走肾，肾盂积水，积脓，多囊肾，肾肿瘤时较易触及,肋脊点压痛点：背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,、液波震颤（fluidthrill） 检查手法 临床意义：检查30004000ml以上的腹水量， 不如移浊敏感,腹部叩诊 一、腹部叩诊音： 正常腹部除肝、脾区叩诊显浊音或实音外，其余部位均呈鼓音（由于胃肠含气)当人工气腹或肠胀气时明显鼓音，腹水时呈浊音。,二、肝脏 、肝界叩诊：指指叩诊法。 方法：病入平静呼吸，从右锁骨中线肺野内清音区，开始向下至出现浊音为肝上界，再向下叩到变为实音为肝下界，测量上下界的经线正常为9一llcm。, 肝浊音界扩大 见于肝Ca、肝淤血、脓肿 肝浊音界消失 胃肠穿孔的重要征象 肝浊音界上移 右肺纤维化或不张 肝浊音界缩小 肝硬化，胃肠胀气 肝浊音界下移 肺气肿，右气胸,、肝脏叩击痛： 方法：左手平放于肝浊音区上，用右手握拳轻叩左手背，同时观察病人反应。 叩击痛阳性 肝炎， 肝脓肿,三、腹水叩诊： I、移动性浊音： 中等量积液（液体1000ml ), 病人仰卧位，腹水积于腹部两侧叩显 浊音，腹中部肠曲浮起叩呈鼓音，侧卧时，腹水因重力作用，积于下部，肠曲于上部，浊音区因体位变动而变动的现象，是检查腹腔内1000m1液体的重要方法。,、腹水与巨大卵巢囊肿鉴别：,浊音不移动,鉴别,四、肾脏叩诊及膀恍叩诊 、肾脏叩诊：病人坐位，左手掌平放于肋脊角处，右手握拳由轻到中等力度扣击。用以检查肾脏有无叩击痛。 、膀恍叩诊：指指叩诊，判断膀胱充盈，膨胀程度，空虚时叩鼓，充盈时叩浊，故检查前应排尿。,腹部听诊一、肠鸣音(gurgling sound)： 1、方法：用听诊器紧贴腹壁听诊，至少 1分钟，如果未闻及则延长至5分钟。 2、正常肠鸣音是一种断断续续的咕噜声，45次/分，注意其频率，音调。,3、频率增加伴高调、响亮的肠鸣音似金属音（气过水声）见于肠梗阻。4、肠鸣音明显减弱或消失 中毒性肠麻痹。 35分未听见1次为消失。5、肠鸣音活跃（10次/分）消化道出血,二、振水音(succussion splash)： 用耳凑近或用听诊器放于上腹部，然后用手