显微外科技术在骨科的应用

如若本是千里马 不用扬鞭自奋蹄,显微外科技术在骨科临床应用,佛山市中医院手足显微外科 高峻青,显微外科专用器械与缝合材料,手术显微镜与手术放大镜 1、放大倍数 2、工作距离与焦距 3、照明光源 4、影像的立体感 5、双目镜 6、视度调节、瞳孔间距调节 7、合适的支架 8、附加装置,显微外科手术器械 1、显微外科器械的一般要求 2、常用的显微外科手术器械 （1）镊子 （2）剪子 （3）持针器 （4）血管夹 （5）血管靠拢器 （6）反压器 （7）微型血管钳 （8）血管冲洗固定器 （9）冲洗针头 （10）其它器械,显微外科缝合材料 1、缝针 2、缝线显微外科器械的保养,显微外科技术的基本操作,显微外科操作前的准备与要求手术者与助手之间的配合,小血管吻合 （一）端端吻合法 1、血管分离 2、放置血管夹 3、修整断面 4、修整外膜 5、断端靠拢 6、断端的冲洗和灌注 7、断端扩张 8、间断缝合,（二）端侧吻合法 两血管口径相差超过1/2，阻断残端后 保持连续的血管上 1、两吻合血管要有适合的角度 2、血管壁开孔及缝合需得法,血管移植 动脉、静脉血管吻合后血流不通畅的原因和处理 1、血管吻合端痉挛 2、血管受压和牵拉 3、血栓形成附：显微外科基本技术训练,显微外科技术的临床应用,1、断肢断指再植2、游离组织块移植:（1）带血管骨移植（2）带血管神经的肌肉移植（3）游离大网膜移植（4）带血管皮瓣移植（5）游离足趾移植,吻合血管的游离皮瓣移植术适应症：1、皮肤缺损较多而深部组织缺损或外露者2、疤痕切除后，深部组织外露或需修复者3、久治不愈的皮肤慢性溃疡4、低度恶性肿瘤广泛切除后部皮肤缺损,（一）足背部带血管的游离皮瓣切取术（二）前臂部带血管的游离皮瓣切取术（三）肩胛部带血管的游离皮瓣切取术,（四）受区手术：1、受区的准备 2、选择肌肉（肌腱）固定 3、缝合皮肤 4、缝合血管和神经 5、缝合切口（五）吻合血管的游离皮瓣移植术后处理 1、固定 2、包扎 3、观察窗 4、预防感染 5、预防血管痉挛栓塞,受皮区的条件：1、血管的质量2、血管的口径3、血管与周围组织的关系,供皮区的选择：1、皮肤质量2、血管长度、口径3、血管的解剖位置4、皮瓣大小、厚度、肤色、毛发5、皮瓣的设计6、复合皮瓣的供区7、皮瓣离体后对供皮区功能和形态的影响,岛状逆行皮瓣移植术 （一）足背逆行岛状皮瓣移植术 （二）前臂逆行岛状皮瓣移植术 1、切取单纯性前臂岛状皮瓣手术操作 2、切取复合性前臂组织瓣手术操作,吻合血管的游离骨移植术 （一）带血管的游离腓骨切取术 1、切口 2、显露腓总神经 3、显露腓动脉 4、分离肌肉及锯断腓骨 5、游离腓骨 6、切段腓动、静脉 7、关闭创口,（二）带血管的游离髂骨块切取术 1、切口 2、显露旋髂深血管 3、切取髂骨块（三）受区手术 1、病灶清除 2、显露受区血管 3、游离骨块移植 4、固定骨骼 5、吻合血管 6、骨端植骨 7、关闭创口,断肢再植与断指再植,肢体离断的类型 1、完全离断 2、不完全离断,肢体损伤的性质 1、切割性损伤 2、挤压性损伤 3、撕裂性损伤 4、碾轧性损伤,肢体离断伤的急救处理 急诊室处理： 迅速询问病情，进行诊断，排除其他重要合 并伤，抓紧处理，做好下列工作。,1、查血常规、血型、交叉配备同型血10002000ml2、导尿，留置导尿管，记录每小时尿量3、拍好伤肢正侧位X光片4、准备好断肢再植的器械,5、通知手术室及麻醉师做好准备 6、对局部创口应做初步检查及记载 7、在全血没有配好以前，可予以低分子右旋糖酐500ml或10葡萄糖500ml 8、破伤风抗毒血清1500单位，皮试阴性方可注射 9、患者持续吸氧,断肢再植的适应症 1、患者全身情况许可 2、断离肢体需有一定的完整性 3、再植有一定的时限 4、再植后需有较好的功能,断肢再植的术前准备 1、医务人员和患者的思想应有充分的准备 2、应及时通知化验室、手术室、放射科、血 库，并将患者送到手术室 3、手术室应准备好3个无菌点：一置断肢、一置清创器械、一置再植器械，断肢再植的器械应与清创的手术器械相分开 4、准备好显微外科器械,断肢再植的手术步骤 1、清创术 2、骨支架的修复 3、肌肉和肌腱的修复 4、神经的修复,5、小血管的吻合 （1）动静脉吻合顺序 （2）血管吻合后的数量和质量 （3）血管吻合前的处理 （4）血管吻合的方法 （5）血管痉挛的处理 （6）血管缺损的处理,断肢再植的术后处理 1、全身性反应的认识和处理 2、局部并发症的治疗,1、全身性反应的认识和处理（1）血容量不足：根据创伤估计补充血容量。周围循环的观察有助于血容量的估计。血浆比重的测定。利用同位素标记的红细胞来测定血容量。中心静脉压的测定。周围血象的检查。血管收缩药物使用的注意事项。,（2）急性肾功能衰竭： 水分的限制 高血钾的控制 酸中毒和氮质血症的解除 控制创面感染 防止毒素吸收,2、局部并发症的治疗 （1）血管痉挛的解痉治疗： 局部加温 针刺 解痉药物的应用 （2）血管吻合口的阻塞 （3）肢体肿胀 （4）伤口感染,抗凝治疗的运用 1、手术中当动脉血流暂时阻断时，为防止局部血流缓慢而发生的血栓，予一次剂量的肝素静脉注射 2、肢体损伤的程度严重，血管壁广泛挫伤，需作血管移植者 3、吻合血管的直径在2mm以下 4、静脉回流不通畅（但不完全阻塞者） 5、再次手术,常用抗凝药物： 低分子右旋糖酐、双香豆素、新双香豆素、肝素等再植肢体解脱的指征 1、特殊感染 2、严重化脓感染 3、组织坏死，毒素吸收 4、断肢再植后肢体无功能者,高压氧在断肢（指）再植中的应用 1、作用机制 2、适应症 （1）断肢（指）缺血时间长（8-10小时），再植后血管通畅但出现微循环障碍 （2）缺血时间不长，缝接血管无血栓形成，但出现血液循环欠佳者 （3）再植后缝接的血管血栓形成或严重痉挛 （4）再植1周后吻接血管血栓形成，侧支循环已部分建立而血供尚欠充足 （5）肢（指）体尚未完全离断但主要血管损伤，因故未能吻接血管或重建血液循环而表现血供不足者,3、禁忌症 （1）各种原因所引起吻接血管的血流阻断者 （2）全身有活动性疾患，尤以呼吸道疾患及出 血倾向者 （3）孕妇、经期、身体虚弱者,4、注意事项 （1）显