MODS的护理1

MODS的护理,浙一医院 ICU 高春华,学习目的,了解MODS的概念与预防了解MODS的病因与发病机理掌握MODS的临床监测与护理熟悉MODS的治疗,病 例,患者，邢某，男性，30岁主因“突发神志不清45小时”入院。诱因：九公里跑；30C 环境温度 ; 肛温达到41.5C,临 床 表 现,脑功能 神志不清，时烦躁，应用异丙酚镇静 循环状态 循环不稳定，应用多巴胺和多巴酚丁胺，混合静脉血95% 乳酸增高 呼吸系统 呼吸机辅助通气 肝脏功能 肝酶升高，胆红素增高，肝脏CT提示肝脏明显增大 肾脏功能 一过性肾损，肌酐升高，多尿期 凝血系统 DIC 胃肠道系统 上消化道出血 内分泌系统 低血糖 内环境 低钾，代谢性酸中毒 免疫感染 血象增高（不排除吸入等原因导致的继发性感染） 营养状态 尚可 APACHII 25分， 死亡风险系数 67.6,诊 断,中暑 热射病（运动性劳力性热射病） 低血容量性休克 （分布异常性休克？） 脑水肿 肝功能衰竭 弥漫性血管内凝血 凝血功能障碍 上消化道出血 肾功能损伤,预后,入院后7天死亡,病例,陈某,女，20岁,10月24下午3点入院主因,腹痛发热伴呕吐腹泻5天，加重2天诊断:重症病毒性心肌炎，心源性休克， 急性肾功能衰竭，缺血缺氧性脑病,多 脏器功能障碍,临 床 表 现,脑功能 神志不清，GCS3分,心肺复苏后缺血缺氧性脑病循环状态 循环不稳定，IABP支持,2:1反搏,阿拉明3支/50ml,20ml/h多 巴胺180mg/50ml,10ml/h,多巴酚丁胺200mg/50ml,9ml/h维持,广泛心肌 缺血改变，V1V4呈QS波，阵发性室速，房室传导阻滞。临时其搏器保护,保护频率70次/分,输出功率10,肌钙蛋白22.78ng/ml,GOT18625,LDH19224,CK45321,CK-MB1623,呼吸系统 呼吸机辅助通气,模式PC肝脏功能 总胆红素260mol/L，直接胆红素140mol/，GPT8612,肾脏功能 肌酐430mmol/L，BUN17.29mmol/L，无尿凝血系统 PT48.1,INR4.18,FG1.3,APTT56,9,PL5.3万 内环境 钾5.26，代谢性酸中毒,PH7.27,HCO12.9,BE-12.7,LAC15免疫感染 血象增高,WBC39.810E9/L，N87.营养状态 尚可 APACHEII评分值为：28,死亡风险系数为：62.76%,10天后情况,脑功能 神志清，上下肢肌力2-3级,怀疑格林-巴利综合症. 循环状态 循环稳定，已撤除所有辅助药 物.GOT83(40),LDH855(225),CK410(140),CK-MB52(25),HBDH794(182).第三天去除临时起搏器和IABP 呼吸系统 呼吸机辅助通气,11月3日下午3点PSV模式,PEEP3,PS8时拔除口插管,后因咳嗽无力,1小时后重新插管,考虑行气管切开术. 肝脏功能 总胆红素66mol/L，直接胆红素44mol/，GPT259,白蛋白31.6 10月25日凌晨第一次血浆置换,共行三次血浆置换. 肾脏功能 肌酐222mmol/L，BUN15.36mmol/L，床边时CRRT,仍无尿 凝血系统 PT26.8,INR1.18,FG1.4,APTT41.8,PL12万 内环境 钾4.43mmol/l，PH7.46,乳酸2.4mmol/l 消化系统 11月3日解黑便,OB+,瑞代1000鼻饲 免疫感染 血象WBC31700,N88.5%,预后,治愈出院,APACHE评分,危重病人的病情评估系统是近年来国际上研究的焦点。为了客观评价危重病人的病情及死亡危险，目前国外常用“急性生理和慢性健康评价II（APACHE）” 评价ICU危重病人的病情,命名,1973年 Tilney 序惯性器官功能衰竭 1977年 Eiseman 多脏器功能衰竭 （multiple organ failure, MOF） 1980年 Fry 多系统器官功能衰竭 （multiple system organ failure, MSOF） 1991年ACCP/SCCM 多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,概念,创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；24小时以后，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆性的功能障碍；发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官损害。,预后,多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系,休克,概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官 灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官 功能障碍的临床病理生理过程血流动力学特征：有效循环血量明显下降 组织器官低灌注本质：组织缺氧最终结果：导致MODS,病因,1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理产科等；3、休克：创伤出血性、感染性；4、急性药物、毒物中毒等,病因,5、治疗失误(1)呼吸管理 长期气管内插管引起肺部感染 过高的PEEP引起回心血量减少 高浓度吸氧引起氧中毒 机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤,病因,（2）循环管理 大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍有创导管检查引起血行感染不恰当地使用升压药物,病因,3）血液净化治疗： 循环功能失调（如失衡综合征）； 出血倾向（肝素应用） 4）药物：肝、肾毒性及其它副反应 5）其它 ：流管放置不当或去除过早， 不恰当使用器械检查造成脏器穿孔,损伤， 对病情判断错误而延误诊治。,病因,6)、 潜在易发因素高龄 免疫力低下 营养不良 各类慢性疾病 器官储备能力低下,发病机理,传统认识-严重感染或创伤的直接后果-入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因目前认为-MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的联系。-MODS的最大威胁失控的炎症反应,MODS的病理生理,MODS的始动(启动)标准,脏器系统功能受损 1、周围循环血压进行性下降，但不 10.7/6.7kPa(80/50mmHg)；2、肺PaO2进行性下降，在10.7-9.3kPa(80-70mmHg)之间给氧后易纠正；3、凝血系统高凝状态，血粘度高。4、心血清CPK、LDH升高；5、肾尿量显著减少；6、胃肠腹胀，蠕动明显减弱；7、肝SGPT升高；8、脑异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；,氧合指数,PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg, 氧合指 数 300mmhg,则提示肺呼吸功能障碍, ARDS 时1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,1. 肺功能不全,肺间质水肿 肺内分流量增加 肺顺应性下降 通气/血流比例失调 高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重ARDS。,ARDS,2.肾功能不全,肾前性肾性肾后性,3、肝功能不全,严重感染、休克 肝血流量不足补体、激肽、凝血系统的激活,4、胃肠道功能不全,血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素 -成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠 道细菌、内毒素易位，导致肠源性感染。临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻 和应激性溃疡,5、心功能不全,目前认为为终末阶段心脏的作功情况在休克的早期即有改变。内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒 体结构破坏,6、脑功能的改变,出现明显的脑水肿及脑肿胀改变,7、凝血系统异常：DIC,指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血 因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血， 引起弥漫性的微血栓，同时或继发纤溶亢进造 成器官功能受损或衰竭的病理生理过程,临床表现,肺是最早累及的脏器，心脏是MODS的终末器官， 其余脏器的先后顺序差异较大主要取决于原发疾病和受累脏器肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经 系统、代谢及免疫系统等均可累及,特征性临床表现,循环不稳定高代谢状态：持续性耗能途径异常 对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧,诊断标准,心 无心梗而出现低血压，CI2.2l/min/m2 肺 PaO2(0.21)34mol/L，转氨酶增高1倍 肾 血Cr176.8mol/L胃肠道 应激性溃疡出血血液 血小板下降、PT延长，出现DIC代谢 原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫 出现难以控制的感染中枢神经 仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS12分),临床监测,呼吸 1一般监测：包括临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）；X线检查；ABG以及痰液检查2功能监测：VT、VD/VT、Paw等,氧离曲线,Hb与O2的结合，呈“S”形氧离曲线,SPO2 70/80/90/92/95%PO240/50/60/70/80mmhg,肺通气量,有效肺泡通气量:每分钟进入肺泡可以进行气体 交换的气量,其大小=（潮气量-死腔量）呼吸频率分钟通气量相同时:深缓呼吸的肺泡通气量 浅速呼吸?,护理,卧位氧疗插管准备防止误吸(胃肠减压等)转运,临床监测,循环 1临床观察：HR、BP、ECG 2CVP.监测 3放置漂浮,PICCO导管(测定PAWP、CCO等) 4心律失常,注意,心律失常与血压血压607080MMHG血管活性药物的应用无创血压,临床监测,肝 肝功能监测(肝酶、血胆红素等)肾 尿量、尿比重、尿常规、血电解质、 肾功能监测胃肠道 胃液（包括胃液PH）、呕吐物性状、大便 性状、大便隐血及革兰氏染色涂片、 肠鸣音凝血系统 1出血或栓塞的临床表现 2血小板、PT或DIC全套测定,临床监测,免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养 血免疫球蛋白、补体测定,临床监测,代谢系统 体重、血（尿）糖、血脂、 血蛋白质测定 氮平衡、电解质平衡中枢神经系统 意识改变、 EEG监测、 无创脑血氧饱和度监测,ICP监测,血糖监测,严密的血糖监测是控制血糖的前提血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖我科血糖控制选择6.2-8.3MMOL/L,腹内压的监测,仰卧位 排空膀胱注入生理盐水 25 mL注入生理盐水30-60 s后测压，避免逼尿肌紧张去除腹肌紧张的因素零点 腋中线 髂棘呼气末大于12 mmHg 4-6h,2007 World Congress of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS),误吸的监测,确保鼻胃管,鼻肠管位置正确体位气囊的管理声门下持续低负压吸引安全鼻饲 营养泵的应用 速度温度浓度的调节 监测残余量 误吸症状的观察,气囊上方持续低负压吸引物的观察,治疗,控制原发病治疗的关键 阻断病理通路 清除或拮抗炎症介质-CRRT 脏器功能支持,脏器功能支持,目标：增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、 支持血液携氧能力来实现降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼 吸肌需氧改善内脏灌注：合理选用血管活性药物