SOAP规范书写.doc

规范化书写SOAP一 主诉：1. 以症状为主，不要出现疾病的名称（如无法用症状描述的可写疾病名称）：如糖尿病、高血压字眼，可写成“发现血压高2年，血糖高4年，冠脉支架术后3年等”，或写症状，如“间断头晕3年，间断胸闷3年，多尿2年”等。2. 主诉多于一项，患有多种慢性病，需进行管理则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3. 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如问题一：间断头晕3年，加重2天问题二：冠脉支架术后2年；说明：目前可将需管理的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞四种慢性病均写在主诉中，如患有其他慢性病如骨关节病、高脂血症、COPD等虽也需管理，可在既往史中详细描述。二 现病史：1. 就以上的问题详细记录患者发病时的症状、伴随情况及与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状、诊疗过程（包括诊断疾病的医院，治疗用药、效果、副作用）、目前疾病控制情况的问题，并发症情况，格式为一个问题一段写，每一段开头错两个字，如：患者3年前出现头痛、头晕，在当地测量血压发现.患者2年前突然出现剧烈心前区痛疼，在XXX医院就诊，心电图.2. 药品名称要加“”，如“倍他乐克 25mg Bid”,不能用缩写，如ASP。3. 单位及服药次数统一，即写英文全为英文，中文全为中文，如mg 或毫克，Bid 或2次/日.4. 患者的检查最好标明日期,如1年前查XXX或2008年查XXXX，若不知日期可写为曾经查过XXXX，近半年或1年未再复查三生活习惯： 与健康问题相关的生活习惯。如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。如： 1. 饮食情况：主食多少，食油多少，但不要写总热量达标，这应该是大夫评估的结果。 2. 运动情况：运动强度包括运动持续时间、运动方式、运动量评估（心率或自我感觉） 3. 工作环境、社会环境、家庭环境等四 查体： 1. 不能单写正常，无特殊等，要具体写内容，如 咽无充血等。五评估1.诊断： 每个疾病为一行，若疾病下有并发症等，错两个字（空2格）写，如：2型糖尿病 糖尿病肾病高血压2级（高危）冠心病 陈旧下壁心梗 冠脉支架术后 心功能II级 必须写中文，不能出现英文，如DM2.鉴别诊断 诊断明确的慢性病 可写“诊断明确 无需鉴别” 初诊或诊断不明确的慢性病，需写欲鉴别的疾病，但鉴别依据应在现病史中显现。3.存在的健康问题 结合本患者主诉、现病史、查体（包括已进行的辅助检查结果）、生活习惯等进行评估，包括以下几方面：本患者目前存在的危险因素：如吸烟、肥胖、少运动等。目前疾病的状态评估，如：血压控制不佳，冠心病平稳等。是否存在并发症，或并发症目前不祥。目前患者情况的综合评估，如：依从性、家庭支持度、社会压力、是否存在心理问题等。七计划：1.检查计划： 就本患者近期要进行何种检查和辅助检查，不必写每半年查血糖、血脂。此次建议患者行某某检查（因患者可能会拒绝或需要去外院检查，所以用建议字眼），若本次无需检查，则不必写，或可写2个月后复查血脂等。2. 药物治疗： 目前患者血压控制可，继续服用目前用药，写成处方形式。 目前患者血压仍偏高，建议患者加用拜新同30 mg Qd 治疗，并把所有的药物写成处方形式。所有的调药均要写明原因。 次项为医生建议用药明细，非患者目前用药明细。3. 非药物治疗：（1）包括饮食、运动、心理调节等（2）无论患者有多少种疾病，均要把患者看成一个整体来制定计划，如患者有糖尿病和冠心病，则运动量就应以心功能所能承受的运动量为准，如患者有严重的关节病，就不应强行行运动治疗。（3）就患者评估中存在的危险因素和问题进行非药物治疗，如肥胖要减体重，给出具体可行的方案；如有抑郁，则可和家属商定共同有效的治疗方案等。 （4）如果目前非药物治疗效果良好（或如果目前生活方式良好），则可写成：目前患者每天总热量摄入达1900卡，摄入合理，维持目前饮食治疗。要具体写出患者的实际情况，分析是否合理，最后做出是维持现状还是调整的决定。八医生建议： 即医生希望患者做什么，可以包括以下一些内容：1. 建议患者纳入