治疗充血性心力衰竭的药物h

第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物 张 莹,心力衰竭（heart failure, HF）,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。,心衰时血流动力学改变,心肌肥厚，室壁顺应性,动脉血压,小A收缩,心肌收缩力,输出量,肾血流量,肾小球滤过率,RAAS ，ADH ,H2O，Na+潴留,血容量,回心血量,心室舒张末期容量和压力,室壁张力,心肌耗氧,心肌缺血缺氧,儿茶酚胺,心-R ,HR ,耗氧,正性肌力药,-R阻断剂,ACEI,利尿剂,血管扩张药,治疗充血性心力衰竭的药物,分类1.正性肌力药： 强心苷：地高辛 磷酸二酯酶抑制剂2.减轻心脏负荷药 血管扩张药：Ca2+拮抗剂 -R阻断剂 直接扩血管药 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 作用于RAAS药物：ACEI：卡托普利 AT1-R拮抗剂：氯沙坦 Ald拮抗剂：螺内酯3.-R拮抗剂：卡维地洛,强心苷 cardiac glycosides来源：玄参科、夹竹桃科植物（铃兰，毒毛旋花，黄花夹竹桃，冰凉花） 紫花洋地黄，毛花洋地黄 一级心苷：植物中原有的（西地兰） 二级心苷：提取过程经水解而得 （地高辛，洋地黄毒苷）,治疗充血性心力衰竭的药物,构效关系强心苷,苷元糖,甾核不饱和内酯环,治疗充血性心力衰竭的药物,治疗充血性心力衰竭的药物,正性肌力必需结构：C3的构型羟基和糖C14的构型羟基C17为不饱和内酯环作用强度和作用时间与糖的数目有关C14的羟基与极性有关,治疗充血性心力衰竭的药物,体内过程 药物 起效时间 给药途径 t1/2洋地黄毒苷 慢 PO 7 ddigitoxin地高辛 中 PO 36 hrdigoxin毒毛花苷K 快 iv 11 hrstrophanthinK,治疗充血性心力衰竭的药物,药理作用一、心脏1 正性肌力作用 加快心肌纤维收缩速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长增加心输出量加强心肌收缩力不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低,治疗充血性心力衰竭的药物,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Ca+,Na+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca+ ,治疗充血性心力衰竭的药物,正性肌力机制强心苷正性肌力作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，导致胞内Na+增多K+减少，通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加，最终使胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增加。,治疗充血性心力衰竭的药物,2 负性频率作用 negative chronotropic action舒张期延长，心脏休息充分,心肌自身供血,P,利于衰竭心脏恢复,机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。,3 对传导的作用治疗量：窦房结自律性，中毒量，浦氏纤维的自律性,治疗充血性心力衰竭的药物,对心电图的影响早期：T波改变（低平或倒置），ST-段下降呈鱼钩状后期：P-R间期Q-T间期二、对神经和内分泌系统的作用 呕吐、快速型心律失常三、利尿作用四、对血管作用 收缩血管平滑肌,治疗充血性心力衰竭的药物,治疗充血性心力衰竭的药物,临床应用1 心力衰竭伴有房颤和心率加快的CHF效果最好风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好对肺心病、活动性心肌炎或严重的心肌损害CHF疗效差、易中毒对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷，应首选受体阻断药、ACEI,2 心律失常（1）房颤 atrial fibrillation（2）房扑 atrial flutter（3）阵发性室上性心动过速不良反应1 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食2 CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，停药指征：a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b 色觉障碍：黄视，绿视,治疗充血性心力衰竭的药物,3 心脏毒性：（1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤（2）房室传导阻滞（3）窦缓中毒的防治（1）预防：了解并防止诱发中毒因素： *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良识别中毒先兆，了解停药指征,治疗充血性心力衰竭的药物,（2）治疗：a 停药：强心苷，排钾利尿药 b 补钾：心动过缓、房室传导阻滞的强心苷中毒不能补钾 c 抗心律失常：室速 ：苯妥英钠， 利多卡因 窦缓： 阿托品 d 地高辛抗体,治疗充血性心力衰竭的药物,血管紧张素转化酶抑制药 1.抑制ACE活性 2.抑制心肌及血管重构 3.对血流动力学的影响 4.抑制交感神经活性的作用AT1受体拮抗药：氯沙坦抗醛固酮药：螺内酯,治疗充血性心力衰竭的药物,利尿药 *对伴有水肿或明显淤血者尤为适用 *大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，加重心衰,治疗充血性心力衰竭的药物,-R阻断剂 （1）抗交感神经作用 （2）改善心功能，纠正血液动力学变化 （3）抗心律失常与抗心肌缺血作用 主要用于